1. Предоперационные соображения и анестезия

Предварительная эксплуатация

Правильный пациент, правильный глаз и правильная процедура!

• Проверьте информированное согласие и примечания
•  Отметьте глаз и расширьте зрачок
•  Возьмите “тайм-аут” с бригадами анестезиологов, медсестер и хирургов

Анестезия

Операции на сетчатке и стекловидном теле чаще всего проводят под местной анестезией (ЛА). Это значит, что обезболивается только глаз, а пациент остаётся в сознании. Существует несколько видов местной анестезии: ретробульбарная, перибульбарная, субтеноновая или поверхностная (рис. 1.1). Выбор зависит от особенностей пациента, типа операции и предпочтений врача.

Наиболее чувствительными моментами операции считаются:
— введение инструментов (троакаров),
— отделение наружной оболочки глаза (склеры),
— криотерапия (лечение холодом),
— установка стягивающей ленты на глаз.

Пери- и ретробульбарные методы часто дают лучший обездвиживающий эффект (глаз меньше двигается) (рис. 1.2), но могут быть связаны с повышенным риском, например, повреждением глаза или воздействием на головной мозг. Поэтому сегодня всё чаще применяется субтеноновая анестезия (рис. 1.3), особенно при сильно вытянутом (длинном) глазе.

Если обезболивание оказалось недостаточным, его можно усилить прямо во время операции. Также пациенту могут дать лёгкое успокоительное перед уколом и на время процедуры, чтобы снизить тревожность.

Для обезболивания обычно используют смесь препаратов, например, 2% лидокаина и 0,75% бупивакаина или 1% ропивакаина.

(Рисунок 1.1)
Все эти варианты хорошо обезболивают глаз. Различия между ними незначительны, но у ропивакаина ниже риск воздействия на весь организм, что делает его более безопасным в ряде случаев.

Когда требуется общий наркоз (ОА)

В некоторых ситуациях вместо местного обезболивания применяют общий наркоз (пациент спит во время операции). Это может быть необходимо, если:

• пациент — ребёнок,
• человек не может сотрудничать (например, при деменции),
• есть неконтролируемые движения (например, дрожание головы),
• сильная тревожность или боязнь закрытого пространства (клаустрофобия),
• произошёл разрыв глазного яблока.

Также наркоз предпочтительнее при очень высокой степени близорукости, чтобы избежать риска прокола глаза, и при длительных операциях, например, когда одновременно делают витрэктомию и накладывают стягивающее кольцо.

Перед любой анестезией врач проверяет артериальное давление, насыщение крови кислородом и делает электрокардиограмму (ЭКГ), чтобы убедиться, что состояние организма безопасно для проведения процедуры.

Выполнение пери-/Ретробульбарной блокады

Распространённым препаратом для местной анестезии является комбинация 2%-ного лидокаина и 0,75%-ного бупивакаина гидрохлорида (Marcaine®) в соотношении 50:50 или чистый 1%-ный ропивакаин гидрохлорид (Naropin®). Можно добавить гиалуронидазу (Hylase®, например, 500 МЕ), но это может вызвать аллергическую реакцию. Раствор следует набирать в шприц объёмом 10 мл с помощью 25-миллиметровой (перибульбарной) иглы 25-го калибра. Доступ может быть трансконъюнктивальным или через кожу.

1. Протрите нижнее веко повидон-йодом (Бетадином®) или спиртовой салфеткой (или промойте конъюнктивальный мешок повидон-йодом после закапывания местной анестезии).
2. Попросите пациента сохранять первичный пристальный взгляд (в положении лежа).
3. Для чрескожных инъекций указательным пальцем руки, которой вы не делаете инъекцию, нащупайте пространство между глазным яблоком и нижним краем глазницы. Держите этот палец на месте, чтобы отодвинуть глазное яблоко вверх от кончика иглы. Введите иглу в нижнее веко в естественной складке века на стыке боковой 1/3 и медиальной 2/3. Для трансконъюнктивального доступа оттяните нижнее веко вниз и введите иглу в нижнюю часть свода в боковой 1/3
4. Направьте иглу прямо назад на первые 1 см, затем слегка наклоните кончик иглы вверх и в сторону, позволяя игле «погрузиться» под действием силы тяжести
5. Попросите пациента посмотреть влево, затем вправо, затем снова вперёд. Если кончик иглы попал в прямую мышцу, он сдвинется. Если это произошло, переместите иглу.
6. Аспирируйте, чтобы убедиться, что кончик иглы не находится в кровеносном сосуде (при заборе крови) или внутричерепном пространстве (при заборе спинномозговой жидкости)
7. Вводите медленно, ощущая нарастающее напряжение в глазнице и наблюдая за птозом, чтобы знать, когда остановиться. При типичном введении требуется от 4 до 10 мл (куб. см). Для большинства азиатских глазниц, которые обычно меньше, требуется меньше. Избыточный объём блокада может привести к окклюзии центральной артерии сетчатки и легкому коллапсу глаза во время витрэктомии