5.2.2 Субретинальное удаление и вытеснение перфтор-н-октана PFO

Рэйчел К. Хит Джеффри и Фред К. Chen

Субретинальное введение перфторуглеродной жидкости (PFCL) происходит в 11% операций, в которых она используется. Субфовеальное и субпапиллярно-макулярное введение PFCL оказывает наиболее значительное влияние на зрение. Потеря зрения может быть вызвана механическими повреждениями или прямым цитотоксическим воздействием. Она сопровождается истончением сетчатки на оптической когерентной томографии (ОКТ) и скотомой на микропериметрии. К факторам, повышающим риск субретинального кровоизлияния, относятся большие разрывы сетчатки, 360-градусная ретиноэктомия, остаточное натяжение вокруг разрывов сетчатки и использование инструментов малого диаметра.

Не все субретинальные ПФКЛ требуют удаления. Несмотря на субфовеальное расположение, Новилати и др.[1] сообщили о стабильной остроте зрения 20/40 в течение 10 лет наблюдения. Экстрафовеальные ПФКЛ обычно хорошо переносятся и оказывают минимальное влияние на зрение.[2,3] В таких случаях часто предпочтительнее наблюдение. Субретинальные ПФКЛ могут редко мигрировать в сторону фовеа или от неё, при этом в одном отчёте описывается спонтанное выведение через макулярную дыру, которая впоследствии закрылась без вмешательства.[4] В случаях, когда субфовеальная ПФКЛ вызывает снижение остроты зрения, следует рассмотреть возможность раннего хирургического удаления.
Существует три хирургических подхода для субфовеального удаления PFCL:

  1. прямая трансретинальная аспирация,
  2. перемещение в экстрамакулярную область путём индуцирования отслоения сетчатки и использования послеоперационной позы
  3. смещение и последующее удаление PFCL с помощью экстрафовеальной ретинотомии.

Непосредственной трансретинальной аспирации может предшествовать отслаивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ) для минимизации риска образования стойкого макулярного отверстия.[5] Размещение интраокулярного пузырька PFCL на макуле перед субфовеальной аспирацией PFCL может уменьшить размер фовеотомии.[6] Для предотвращения субмакулярного кровоизлияния и последующего фиброза выполняется аккуратная аспирация с помощью канюли малого диаметра (40–50G) с края или поверх пузырька PFCL.

Смещение PFCL выполняется с помощью преднамеренного отслоения макулы. Через парамакулярную ретинотомию вводится 0,1–0,2 мл сбалансированного солевого раствора (BSS) для отслоения макулы. Затем субфовеальный PFCL можно отделить от пигментного эпителия сетчатки и сместить в сторону от фовеа, избегая повреждений, которые может нанести дренажная фовеотомия. Пилинг ILM в месте ретинотомии позволяет струе жидкости, установленной со скоростью 8 фунтов на квадратный дюйм, из канюли небольшого калибра прокалывать сетчатку, несмотря на низкое давление впрыска. Это позволяет избежать контакта канюли с сетчаткой и, таким образом, свести к минимуму повреждение фоторецепторов и RPE.[7] Пузырьки PFCL, сильно прилипшие к сетчатке, можно разрыхлить, промыв субретинальное пространство BSS, смешав пузырьки воздуха во время субретинальной инъекции[8] или приподняв головку во время операции.[9] При создании достаточно большого отслоения PFCL можно сместить в сторону от фовеа (Видео 5.2.2.1). Важно избегать положения лежа на спине в послеоперационный период, чтобы предотвратить смещение PFCL обратно к фовеа. Для смещения PFCL вниз можно использовать положение с приподнятой головой.[10] (Рисунок 5.2.2.1) демонстрирует случай субмакулярного отслоения сетчатки (A), смещённого в нижнюю часть сетчатки (B и C) при послеоперационном положении головы вверх.

В качестве альтернативы перемещению можно выполнить экстракцию пузырька PFCL, чтобы убедиться, что он не останется в субретинальном пространстве. Для перемещения пузырька PFCL в стекловидное тело через нижнюю ретинотомию можно использовать различные методы, в том числе промывание и прямую аспирацию или интраоперационное положение головы вверх. Осложнения этого метода включают образование отверстия в макуле из-за формирования пузырька.

Визуальные результаты после смещения или удаления субфовеальной ПФКЛ были благоприятными: средняя острота зрения (logMAR) улучшилась с 1,30 (6/120) до 0,48 (6/18), как сообщается в метаанализе 26 случаев из 16 отчётов. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, существует ли критический период, в течение которого можно добиться улучшения зрения. Чем выше острота зрения до операции, тем лучше послеоперационный результат.[11]

Рисунок 5.2.2.1
Оптическая когерентная томография, показывающая множественную субретинальную перфторуглеродную жидкость (PFCL) в заполненном маслом глазу (А). Субмакулярная инъекция сбалансированного солевого раствора с газовой тампонадой позволила PFCL под действием силы тяжести переместиться из желтого пятна в нижнюю часть сетчатки (B). Фотография Ultrawide field Optos, на которой видны пузырьки PFCL (синяя стрелка), захваченные нижней лазерной ретинопексией.

Видео

Видео 5.2.2.1 Смещение PFCL