12. Комбинированная витрэктомия и склеральная пряжка

Адриан Фанг

В некоторых случаях, когда необходимо провести витрэктомию, в качестве комбинированной процедуры может быть рассмотрена дополнительная склерэктомия. Показания к ней неоднозначны, но могут включать:

  1. Повторная отслойка сетчатки только после витрэктомии
  2. Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), особенно периферическая (и особенно нижняя)
  3. Пациенты с катарактой (у которых сложнее срезать основание стекловидного тела и удалить достаточное количество стекловидного тела)
  4. Трудности с визуализацией периферии (кровоизлияние в стекловидное тело, корковая катаракта, помутнение задней капсулы хрусталика)
  5. Слабые разрывы (эндотампонады из газа или силиконового масла, которые всплывают, могут быть менее эффективными)
  6. Значительная тракция основания стекловидного тела / передней петли (заметна во время витрэктомии)

Рис. 11.3.2 Экструдированная эписклеральная имплантационная система MIRAgel с обширным отёком через несколько лет после имплантации

Рисунок 12.1 Витрэктомия-Склеральная пряжка
Перед витрэктомией вокруг глаза была наложена повязка. Здесь видно, что разрыв сетчатки находится на углублении от склеральной повязки. Витрэктомический нож используется для ослабления натяжения стекловидного тела в месте разрыва.

Склеральная пряжка или сначала витрэктомия?

В некоторых случаях витрэктомия планируется до операции, и хирург принимает решение установить склеральную дугу, если было удалено недостаточно стекловидного тела, имеются множественные разрывы в нижней части или натяжение вдоль основания стекловидного тела. Выполняется витрэктомия, и разрывы маркируются с помощью эндодиатермии. Затем устанавливается склеральная дуга до завершения витрэктомии (например, при замене жидкости воздухом с дренированием субретинальной жидкости с последующим применением эндолазера).

В некоторых случаях планируется установка склеральной пряжки, и хирург решает добавить витрэктомию, если возникает такое осложнение, как отслоение сетчатки (рис. 12.1).

Если перед операцией планируется комбинированная витрэктомия/имплантация, необходимо решить, что следует выполнить в первую очередь. У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки:

Сначала Склеральная Пряжка Сначала витрэктомия
Преимущества
  1. Разрезает периферическую часть сетчатки, чтобы облегчить витрэктомию и эндолазерную коагуляцию
  2. Может предотвратить необходимость в ретиноэктомии в случаях PVR, если склерная пряжка закрывает это место («новая» задняя «зубчатая линия» была создана)
  1. Внутриглазное давление можно искусственно снизить с помощью витрэктомии, а это значит, что в отсасывании жидкости из передней камеры может не быть необходимости
  2. Перед установкой склеральной пряжки можно визуализировать разрывы и области PVR
Недостатки
  1. Конъюнктива была вскрыта, что может привести к ухудшению визуализации во время витрэктомии из-за крови на поверхности роговицы. Чтобы свести это к минимуму, для остановки кровотечения можно использовать наружную диатермию лимбальных сосудов
  2. Во время наложения склеральной повязки может произойти декомпенсация роговицы (из-за обезвоживания или повышения внутриглазного давления), что ухудшит обзор при витрэктомии
  1. При переходе к склеральной пластинке необходимо выполнить перитомию конъюнктивы вокруг канюль

В большинстве случаев проще всего сначала установить склеральную пряжку, затем выполнить витрэктомию, а затем снова отрегулировать высоту пряжки (натяжение рукава). Проверьте высоту пряжки с помощью внешнего и внутреннего (широкоугольного) осмотра. Некоторые хирурги предпочитают отмечать разрывы для установки склеральной пряжки перед витрэктомией, чтобы убедиться, что они будут располагаться на пряжке (рис. 12.2).

Рисунок 12.2 Затягивание склеральной пряжки во время фазы обмена жидкости и воздуха при витрэктомии

Рисунок 12.2 Затягивание склеральной пряжки во время фазы обмена жидкости и воздуха при витрэктомии