16.5.1 Близорукая тракционная макулопатия — искривление макулы

Marco Mura, Данило Ианнетта

Миопический фовеосизис (МФ) встречается у 8–34% людей с высокой степенью близорукости^[1,2] и характеризуется внутриретинальным расщеплением в области макулы, что является основной причиной потери зрения у людей с высокой степенью близорукости. Термин «миопический фовеолярный ретиносизис» был впервые описан в 1958 году Кэлбертом Филлипсом, который предположил, что локализованная задняя отслойка сетчатки в области макулы (ЗОРМ) над задней стафиломами может возникать без видимого макулярного отверстия (МО).[3,4]

Лечение МФ вызвало много споров. Устранение эпиретинальной тракции с помощью витрэктомии с отслаиванием внутренней пограничной мембраны (ВПМ) или без него кажется разумным подходом и доказало свою эффективность при МФ[5,6], несмотря на возможные осложнения, такие как образование МФ, экстрафовеальное образование дыр в сетчатке[7] или физиологические изменения в области макулы.[8] Более того, в некоторых отчётах говорится, что витрэктомия, с удалением или без удаления внутриглазной жидкости, лишь временно ослабляет натяжение[9] , не устраняя основной фактор риска, связанный с развитием МФ, — заднюю стафилому.[10]

Изменение формы и обеспечение поддержки задней стенки склеры с помощью макулярного прогиба (МП) позволяет ослабить как передне-заднюю тягу, вызванную задней стафиломой, так и тангенциальную тягу, вызванную стекловидным телом.[11,12,13]

Для лечения этих последствий близорукости было разработано несколько конструкций и методов лечения.[14,15,16,17,18]

Наш предпочтительный подход описан ниже:

Хирургическая техника

Ранее описанная техника[18] для MB была модифицирована Мурой и др.:[19]

• После перитомии конъюнктивы на 360° 4 прямые мышцы и нижняя косая мышца изолируются шёлковыми швами 3-0 стандартным способом для процедур склерэктомии
• Открывается субтеноново пространство, и склера осматривается на предмет истончения и наличия соответствующих вихревых вен. Вихревые вены, хотя и различаются по расположению и количеству, обычно находятся в среднем квадранте между прямыми мышцами. Их аккуратно отделяют от глазного яблока с помощью пинцета и ватной палочки
• 2-миллиметровую сплошную силиконовую ленту (FCI, Париж, Франция) сначала проводят под латеральной прямой мышцей, затем сзади под нижней косой мышцей и, наконец, под нижней височной веной.
• Бандаж крепится к склере вдоль носовой части нижней прямой мышцы с помощью шовного материала Mersilene 5-0 (Ethicon Inc, Сомервилл, Нью-Джерси)
• Твердая силиконовая макулярная пластина (FCI, Париж, Франция) навинчивается на свободный конец 2-миллиметровой ленты в надвисочном квадранте
• Чтобы избежать сдавливания височной вены, другой конец 2-миллиметровой ленты проводится позади височной вены, а затем располагается в носовой части прикрепления верхней прямой мышцы
• Для проверки заднего углубления макулярной пластинки, высоты пряжки и того, что носовой край макулярной пластинки прилегает к зрительному нерву, но не касается его, используется лампа с широкоугольной системой освещения
• Высота макулярной пряжки регулируется путём удлинения или укорачивания 2-миллиметровой ленты (путём натяжения или ослабления 2-миллиметровой ленты, расположенной рядом с верхней прямой мышцей)
• Зрительный нерв и сетчатка тщательно исследуются для обеспечения перфузии
• Когда положение макулярной пластины соответствует желаемому расположению задней части сетчатки, верхний конец 2-миллиметровой ленты обрезается и пришивается к носовой части сухожилия верхней прямой мышцы, а передний конец макулярной пластины обрезается и пришивается под латеральной прямой мышцей
• В завершение тенон и конъюнктива натягиваются на глазное яблоко, и конъюнктива зашивается. Эту процедуру можно комбинировать по усмотрению хирурга и в зависимости от клинических аспектов с витрэктомией, дренированием субретинальной жидкости и эндотампонадой (газом или силиконовым маслом). (На рисунках 16.5.1 — 16.5.4) показаны различные виды Т-образной макулярной петли и ее расположение на глазу.

Рисунок 16.5.1
Трёхмерная реконструкция правого глаза и Т-образной макулярной складки с задней точки зрения. IO (с синей изогнутой стрелкой) — нижняя косая мышца; IR — нижняя прямая мышца; LR — латеральная прямая мышца; MB — Т-образная макулярная складка; MR — медиальная прямая мышца; ON — зрительный нерв; SO (с синей изогнутой стрелкой) — верхняя косая мышца; SR — верхняя прямая мышца.

Рисунок 16.5.2
Трёхмерная реконструкция правого глаза и Т-образной макулярной складки с заднебоковой точки зрения. IR (с синей стрелкой) — нижняя прямая мышца; LR — латеральная прямая мышца; MB (серая) — Т-образная макулярная складка; MR — медиальная прямая мышца; ON — зрительный нерв; SR — верхняя прямая мышца. На изображении SR, LR и IR полупрозрачны, чтобы показать складку под ними.

Рисунок 16.5.3
Трёхмерная реконструкция Т-образной макулярной пряжки. Синие стрелки показывают, где нужно пришить пряжку к склере.

Рисунок 16.5.4
Трёхмерная реконструкция правого глаза и Т-образной макулярной складки с задне-нижнебоковой точки зрения. IR — нижняя прямая мышца; LR — латеральная прямая мышца; MB (серый цвет) — Т-образная макулярная складка; MR — медиальная прямая мышца; ON — зрительный нерв; SR — верхняя прямая мышца. На изображении SR, LR и IR полупрозрачны, чтобы показать складку под ними.

Послеоперационное использование улучшенной глубинной визуализации (EDI) или ОКТ-сканирования с расширенными источниками излучения может обеспечить детальные изображения глубоких субретинальных структур, которые иначе не видны при обычном ОКТ-сканировании. В частности, сканирование EDI-OCT может показать правильное положение MB под ямкой в виде гиперрефлексивной кривой линии, расположенной непосредственно под макулой. Это дает представление об относительном положении пряжки к зрительному нерву и дает косвенные признаки сдавливания крупных сосудов сосудистой оболочки. (Рисунок 16.5.5)

Рисунок 16.5.5
Инфракрасная послеоперационная визуализация и оптическая когерентная томография (ОКТ) Т-образной макулярной складки. Нижнее сканирование было выполнено с помощью ОКТ с расширенной визуализацией глубины, которая позволяет детально рассмотреть структуры за пределами пигментного эпителия сетчатки. Белые стрелки указывают на гиперрефлексивную изогнутую структуру, расположенную прямо под макулой и не видимую на верхнем снимке, которая может быть макулярной складкой.

Основным преимуществом Т-образной MB является её гибкая конструкция. Возможность регулировать натяжение, оказываемое на макулу, под непосредственным наблюдением, потянув за свободный конец пряжки, позволяет более естественно изменить форму задней стафиломы, избегая ятрогенной куполообразной макулопатии, которая часто возникает при использовании других, менее гибких элементов MB. Длительное чрезмерное сдавливание и без того повреждённой фовеальной и парафовеальной сосудистой сети у таких пациентов может привести к ишемическим проблемам. Чрезмерная компрессия также может ускорить неизбежную эрозию склеры у пациентов с очень тонкими стенками склеры.