16.2.1 Восстановление макулярного отверстия (хирургическое)

Джейсон Чан, Тимоти Лай, Адриан Фанг

Макулярное отверстие во Всю Толщину

Полные макулярные отверстия (ПМО) — это полные дефекты нейросенсорной сетчатки вплоть до пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) в фовеа. У пациентов может наблюдаться помутнение зрения, центральная скотома и/или метаморфопсия. Макулярные отверстия могут быть идиопатическими или вторичными по отношению к миопической тракционной макулопатии, травме, кистозному макулярному отёку, солнечной ретинопатии, отслоению сетчатки, лазерной терапии, пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), макулярной телеангиэктазии II типа или синдрому Альпорта. Идиопатические отверстия в макуле чаще встречаются у женщин (3,3:1) и являются двусторонними примерно у 12% пациентов.[1]

Классификации

Существует две основные классификации макулярных дыр. Гасс впервые описал эволюцию макулярных дыр на основе биомикроскопических особенностей[2,3], но эта классификация была в значительной степени заменена группой International Vitreomacular Traction Study (IVTS), которая в 2013 году представила анатомическую классификацию заболеваний стекловидно-макулярного интерфейса на основе результатов ОКТ.[4]

• Висцеромакулярная адгезия (ВМА): стекловидное тело прилегает к центральной части макулы без морфологических изменений сетчатки, и прикрепление находится в пределах 3 мм от фовеа
• Висцеромакулярная тракция (ВМТ): прикрепление стекловидного тела к центральной части макулы с анатомическими изменениями, выявленными с помощью ОКТ, без расслоения тканей на всю толщину
• Макулярное отверстие во Всю Толщину:
  • Малый размер: ≤ 250 мкм
  • Среда: > 250 мкм и ≤ 400 мкм
  • Размер: > 400 мкм
  • С витреомакулярным вытяжением или без него

Руководство

Примерно в 50% случаев макулярные отверстия «первой стадии» регрессируют спонтанно.[5] Около 11,5% макулярных отверстий «второй стадии» закрываются спонтанно в течение года, в то время как только 4% макулярных отверстий «третьей» или «четвертой» стадии закрываются спонтанно.[6,7] При симптоматических макулярных отверстиях «второй-четвертой» стадии показана витрэктомия и удаление мембраны, так как большинство макулярных отверстий закрываются после операции. После успешного закрытия макулярной дыры острота зрения обычно улучшается, если только не произошло необратимое повреждение фоторецепторов или пигментного эпителия сетчатки, связанное с хронической макулярной дырой.[7]

1. Витрэктомия прямой кишки (PPV)

С помощью системы микроинвазивной витрэктомии трансконъюнктивальную ППВ (23-, 25- или 27-го калибра) можно выполнить с помощью небольших склеротомических разрезов, которые могут самогерметизироваться. Сначала следует удалить стекловидное тело с помощью витрэктома. Периферическую витрэктомию можно выполнить после индукции отслоения заднего стекловидного тела (ОЗСТ).

2. Индукция задней отслойки стекловидного тела

После витрэктомии с удалением ядра стекловидное тело аспирируется и отделяется от диска зрительного нерва с помощью аспирационного зонда для витрэктомии. В сложных случаях или при наличии сомнений в наличии ПВД можно использовать интравитреальные красители. Хотя интравитреальный триамцинолона ацетонид наиболее четко окрашивает стекловидное тело, для последующего отслаивания внутренней пограничной мембраны часто требуется краситель (например, бриллиантовый синий G или индоцианин зеленый), который можно использовать и для окрашивания стекловидного тела. Более подробную информацию о индукции PVD можно найти в главе 4 «Индукция отслоения задней части стекловидного тела».

3. Нанесите пятно на Внутреннюю ограничивающую мембрану (ILM).

Интраокулярную мембрану трудно визуализировать, но витальные красители могут помочь в этом. Отслоение интраокулярной мембраны с помощью витальных красителей может способствовать закрытию макулярной дыры по сравнению с витрэктомией. [8] Различные типы витальных красителей описаны в главе 6 «Окрашивание мембран».

1. Разбавьте (например, 10-процентным) триамцинолона ацетонидом
   1. Отложения в стекловидном теле и задней гиалоидной оболочке
   2. Может также быть полезно при лечении кистозного макулярного отека
2. Трипановый синий
   1. Окрашивает эпиретинальную мембрану (ЭРМ), но почти не окрашивает внутреннюю мембрану[9]
   2. Потенциально токсичен для пигментного эпителия сетчатки[10] и может вызывать кистозный макулярный отёк[11]
3. Блестящий синий G (BBG)
   1. Окрашивает ILM сильнее, чем трипановый синий
   2. Менее токсичен для сетчатки и не оказывает заметного влияния на остроту зрения[12]
   3. Безопаснее, чем трипановый синий и ICG
4. Индоцианиновый зеленый (ICG)
   1. Наилучший эффект окрашивания на ILM
   2. Дозозависимое токсическое воздействие на сетчатку (включая ганглиозные клетки сетчатки и пигментные эпителиальные клетки сетчатки), которое может привести к дефектам поля зрения[13]
5. Инфрацианиновый зеленый
   1. Менее токсичен для сетчатки, чем ICG, из-за отсутствия гипоосмолярности[14]

ПРИМЕЧАНИЕ

BBG / ICG окрашивает только ILM, но не ERM; следовательно, там, где присутствует ERM, наблюдается «отрицательное окрашивание»

Перед введением красителя необходимо тщательно удалить все пузырьки воздуха из шприца. Если вы не используете канюлю с двойным отверстием, перед введением красителя в стекловидное тело можно перекрыть инфузионную линию, чтобы краситель не вытек из инфузионной линии и не попал на макулу. Обычно в этом нет необходимости при использовании новых систем для витрэктомии и канюль с клапанами. Некоторые красители содержат 4%-ный раствор ПЭГ, который позволяет им опускаться непосредственно на макулу.[15] Красители без этого могут иногда распространяться по всему глазному яблоку, затрудняя интраоперационный обзор глазного дна. Другой способ окрашивания мембраны (с лучшей визуализацией сетчатки во время удаления красителя) заключается в частичном замещении жидкости воздухом до тех пор, пока уровень BSS® не окажется чуть выше поверхности сетчатки перед введением красителя (рис. 16.2.1.1). Примерно через 30 секунд после окрашивания жидкость вводится и аспирируется одновременно с красителем в стекловидном теле. Следует отметить, что окрашивание на воздухе может увеличить относительную концентрацию красителя и привести к потенциальному повышению риска ретинотоксичности.

4. Мембранный Пилинг

1. Используйте линзу с большим увеличением: контактную плоскую линзу на роговице, линзу Oculus BIOM® с высоким разрешением 90D или зелёную линзу Zeiss Resight®
2. Медленно введите в переднюю часть стекловидного тела пинцет для отслойки внутренней пограничной мембраны (например, пинцет для отслойки внутренней пограничной мембраны, асимметричный или концевой пинцет). Новичкам следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать травмирования хрусталика или сетчатки
3. Отрегулируйте поле зрения, увеличение и фокусировку так, чтобы макула хорошо просматривалась. Начинающие хирурги склонны увеличивать увеличение, но помните, что это уменьшает как глубину резкости, так и поле зрения. Работайте при наименьшем увеличении, которое позволяет безопасно выполнять пилинг ILM
4. Начинайте отслаивать внутреннюю пограничную мембрану примерно на расстоянии одной трети между фовеа и сосудистыми арками сетчатки. Выберите участок сетчатки, к которому естественным образом приближается инструмент, — это может зависеть от расположения канюль, расширителя и носа пациента. Если начать слишком близко к фовеа, можно повредить эту жизненно важную структуру, а если начать слишком далеко, будет сложнее начать отслаивать (поскольку внутренняя пограничная мембрана сильнее прикреплена к периферии). По возможности не начинайте процедуру в области сосочково-макулярного пучка или над сосудами сетчатки (рис. 16.2.1.2)
5. Захватите ILM пинцетом и медленно перемещайте кончики сомкнутых пинцетов из стороны в сторону, пока не произойдёт разрыв ILM. Если сетчатка захвачена, о чём свидетельствует движение кровеносных сосудов сетчатки, её следует отпустить и снова захватить пинцетом, слегка отступив от неё. Повторно захватить место, которое уже было захвачено, зачастую проще, так как ILM приподнимается.
6. После создания разрыва ИЛМ с помощью пинцета аккуратно захватите приподнятый край ИЛМ и потяните его по прямой линии, касательной к макуле и параллельной поверхности сетчатки. Лучше, если кусочек отслоенного ИЛМ не будет полностью отделен от сетчатки — так его будет легче захватить для следующего этапа отслоения. Если просто приподнять ИЛМ над поверхностью сетчатки, отслоение будет короче. Поскольку сетчатка имеет вогнутую поверхность, будьте осторожны при отслаивании, чтобы не задеть сетчатку щипцами. Кроме того, по возможности избегайте отслаивания непосредственно в области макулы, так как это может привести к травме макулы
7. Отделите внутреннюю пограничную мембрану по окружности макулы, как при капсулорексисе (рис. 16.2.1.3). Как только половина внутренней пограничной мембраны будет отделена, можно взять за середину лоскута и отделить его прямо над отверстием. Если лоскут внутренней пограничной мембраны отделился от сетчатки, снова возьмитесь за него на краю, где он был отделен, подальше от фовеа. Если к щипцам прилипли фрагменты мембраны, их можно удалить салфеткой для инструментов. Некоторые хирурги снимают их с помощью световой трубки, но нужно соблюдать осторожность, чтобы случайно не задеть сетчатку
8. Во время пилинга важно внимательно следить за краями ILM. Это позволит правильно захватить кожу при следующей попытке пилинга
9. Используйте пинцет, чтобы удалить крупные фрагменты ИЛМ из полости стекловидного тела по мере их отделения. Это позволит избежать необходимости удалять их позже с помощью витреотома — иногда их бывает трудно «выловить». Если оставить их в глазу, пациент может жаловаться на послеоперационные «мушки»
10. С помощью витреотома удалите остатки стекловидного тела из полости глаза
11. Нет единого мнения о том, насколько глубоко следует отслаивать внутреннюю пограничную мембрану (рис. 16.2.1.4). При правильном отслаивании обеспечивается достаточное ослабление натяжения, чтобы отверстие могло закрыться. Чтобы обеспечить достаточное ослабление натяжения вокруг большого макулярного отверстия, выполняется отслаивание внутренней пограничной мембраны до аркады или инвертированный лоскут внутренней пограничной мембраны. Иногда выполняется лишь частичное отслаивание, чтобы свести к минимуму риски отслоения, которые могут возрасти, если пациент двигается или обзор плохой

Методы Индукции Заслонок

Лоскут ILM может быть инициирован с помощью различных методов:

1. Захватите и отделите — возьмите кусочек ИЛМ пинцетом и отделите его, создав лоскут
2. Мембранный скребок с алмазной посыпкой – чистите ILM щеткой до тех пор, пока клапан не поднимется
3. Гибкая петля (например, FINESSEÒ) — надавливайте на ILM, аккуратно соскребая, пока не образуется лоскут. Инструмент оказывает более мягкое давление, если он вытянут, и более целенаправленное давление, если он укорочен
4. Лезвие или игла MVR — проведите по ILM лезвием или иглой MVR или подцепите его под объективом с помощью пинцета или проведя им вдоль световодной трубки, а затем используйте его для создания края

Высокая Близорукость

Из-за следующих причин отслоить сетчатку при миопических макулярных дефектах сложнее, чем при отсутствии миопии:

1. Осевая длина глазного яблока больше. Чтобы добраться до макулы, щипцы нужно держать более вертикально. Это может помешать обзору хирурга (так как пальцы хирурга могут закрывать зрительную ось операционного микроскопа или щипцы могут сдвигать плоскую или непрямую линзу). Иногда требуются специальные щипцы с более длинным и жёстким стержнем. Канюлю можно снять, чтобы ещё больше увеличить доступ к макуле. Обычно предпочтение отдаётся инструментам 23-го калибра, так как они немного длиннее и жёстче, чем инструменты меньшего калибра
2. Из-за витреосизиса в глазах с высокой степенью близорукости аномальные корковые слои стекловидного тела иногда могут оставаться на макуле даже после предполагаемого введения ПВД. Все слои стекловидного тела следует удалить перед удалением ПВД. Для визуализации этого можно использовать интравитреальное введение триамцинолона
3. У пациентов с миопической макулопатией внутренняя пограничная мембрана тоньше и её сложнее визуализировать, чем у эмметропов, из-за атрофии хориоретины

Примечание: если имеется задняя стафилома, постарайтесь отделить кожу от задней стафиломы

Рисунок 16.2.1.1. Макулярная дыра с введенным бриллиантовым синим G для окрашивания внутренней ограничительной мембраны

Рисунок 16.2.1.2 Создание лоскута ILM для пилинга, инициированного темпоральным воздействием на фовеа

Рисунок 16.2.1.3 Прогрессирующее отслаивание фиброзной капсулы

Рис. 16.2.1.4. Завершение процедуры ILM-пилинга с углубленным осмотром склеры перед заменой жидкости и воздуха

5. Поиск при склеральном углублении 360° (рис. 16.2.4)

Следует выполнить полную витрэктомию, чтобы создать достаточный газовый пузырь. Некоторые хирурги предпочитают выполнять витрэктомию с депрессией, но это необязательно. Во время операции иногда может произойти разрыв сетчатки, особенно если задняя гиалоидная мембрана была приподнята. С помощью широкоугольной визуализации следует тщательно осмотреть склеру на 360° вплоть до зубчатой линии, чтобы выявить любые разрывы сетчатки. Особое внимание следует уделять областям вокруг склеростом, хотя после внедрения микроинвазивной витрэктомии разрывы, связанные с портами, встречаются реже. Если имеется разрыв сетчатки, обработайте его с помощью эндолазера или криопексии.

6. Жидкостно-воздушный обмен

Выполните полный жидкостно-воздушный обмен, переключив инфузию со сбалансированного солевого раствора на воздух (рис. 16.2.1.5). Активную аспирацию жидкости можно выполнить с помощью экстракорпоральной иглы с мягким наконечником над головкой зрительного нерва (рис. 16.2.1.6). В качестве альтернативы можно выполнить пассивную аспирацию с помощью аспирационной иглы.

Рисунок 16.2.1.5 Обмен жидкости и воздуха с помощью темпорального клапана на месте

Рис. 16.2.1.6 Игла для аспирации с мягким наконечником на вершине головки зрительного нерва для аспирации BSS

7. Внутривитреальный газ

В полость стекловидного тела вводят 20-26% SF6 или 12-14% C3F8 газа. Хотя некоторые хирурги рекомендуют использовать силиконовое масло при больших макулярных отверстиях или при миопии, автор отдает предпочтение не этому, поскольку силиконовое масло имеет меньшее поверхностное натяжение, чем газ. Пациенту надевается газовая повязка.

8. Поза

Послеоперационная поза лицом вниз вызывает споры. Крупное ретроспективное исследование показало пользу позирования только у пациентов с большими макулярными отверстиями.[16] Как правило, для положения лицом вниз требуется 1-7 дней. Пациенту следует рекомендовать избегать авиаперелетов, полетов на большую высоту или погружений с аквалангом до полного всасывания газа.

Повторные операции

После первичной операции на макулярном отверстии частота анатомического закрытия макулярного отверстия обычно превышает 85%.[8] Если закрытие желтого пятна не достигается, могут быть использованы различные другие методы. В последние годы были введены различные вспомогательные средства, которые могут еще больше улучшить анатомический и функциональный успех закрытия макулярного отверстия.

Дополнения

Техника инвертированного лоскута внутренней ограничительной мембраны (рис. 16.2.1.7)

Техника инвертированного лоскута ILM может улучшить результаты витрэктомии и частоту закрытия (98%) макулярных отверстий размером более 400 мкм.[17]

1. После витрэктомии, удаления задней гиалоидной мембраны и отслоения эндотелия (при необходимости) отслаивается внутренняя мембрана
2. Во время отслаивания ИЛМ оставьте лоскут отслоенного ИЛМ прикреплённым к краю макулярной дыры. Создание лоскута ИЛМ на височном крае дыры повышает вероятность того, что он закроет дыру во время обмена жидкости и воздуха, когда жидкость вытекает из диска зрительного нерва (через нос).
3. Обрежьте свисающий лоскут ILM с помощью витректома так, чтобы он был достаточно большим, чтобы закрыть отверстие (рис. 16.2.1.7).
4. Аккуратно переверните небольшой кусочек IPL, окружающий отверстие в макуле, вверх дном над отверстием в макуле.
5. Выполните обмен жидкостью и воздухом
6. Вводят внутривитреальный газ для лечения эндотампонады
7. Рекомендуется послеоперационное положение лицом вниз

Михалевска З., Михалевски Дж., Адельман Р.А., Навроцки Дж. Техника инвертированного лоскута внутренней пограничной мембраны при больших отверстиях в макуле. Офтальмология 2010; 117 (10): 2018-2025.

Рисунок 16.2.7 Техника инвертированной заслонки; обрезка лишней заслонки ножом непосредственно перед воздухообменом
A: Лоскут создается из двух участков очищенного ILM
B: отслаивание ILM в данном случае начинается с края нижней “полоски”
C: отслаивание продолжается от верхней “полоски” по аналогичной схеме “капсулорексиса” до завершения
D: Височный лоскут является последней оставшейся неочищенной частью ILM
E: височный лоскут мобилизуется и отслаивается вплоть до края макулярного отверстия
F: получающийся ILM лоскут
G: Излишки ILM лоскута обрезаются ножом, непосредственно перед обменом жидкостью-воздухом и вводом газа

A

B

C

D

E

F

G

Рис. 16.2.1.7 Техника перевернутого клапана; обрезка излишков клапана ножом непосредственно перед воздухообменом
A: Лоскут создается из двух участков очищенного ILM
B: отслаивание ILM в данном случае начинается с края нижней “полоски”
C: отслаивание продолжается от верхней “полоски” по аналогичной схеме “капсулорексиса” до завершения
D: Височный лоскут является последней оставшейся неочищенной частью ILM
E: височный лоскут мобилизуется и отслаивается вплоть до края макулярного отверстия
F: получающийся ILM лоскут
G: Излишки ILM лоскута обрезаются ножом, непосредственно перед обменом жидкостью-воздухом и вводом газа

Техника трансплантации сетчатки[18,19,20]

Аутологичные лоскуты нейросенсорной сетчатки могут служить каркасом и закрывать макулярную дыру. Обычно их используют при неудачной операции по закрытию макулярной дыры.

1. Повторите витрэктомию
2. Нанесите ILM-морилку, чтобы подтвердить адекватность предыдущего ILM-пилинга
3. Место забора ткани зависит от предпочтений хирурга, обычно это над височной сосудистой аркой в средне-периферической части сетчатки. Размер свободного лоскута зависит от размера макулярного отверстия
4. Нанесите эндолазерную баррикаду по кругу, чтобы зафиксировать нужный участок для забора крови, и примените эндодиатермию к кровеносным сосудам по краям этой области
5. Разрежьте сетчатку в области забора материала вертикальными или изогнутыми внутриглазными ножницами и придерживайте край трансплантата во время разрезания
6. Аккуратно переместите свободный лоскут сетчатки на всю толщину к макуле
7. Поместите лоскут в правильном направлении, чтобы закрыть все макулярное отверстие.
8. Нанесите перфтор-н-октан (PFO, перфторуглеродную) тяжёлую жидкость, чтобы расправить лоскут. В качестве альтернативы нанесите PFO, чтобы покрыть задний полюс, чтобы забор свободного лоскута сетчатки (этапы 4 и 5) и трансплантация (этапы 6 и 7) проводились под воздействием PFO
9. Выполните прямую замену силиконового масла PFO. В качестве альтернативы можно оставить PFO на 1-2 недели, а затем удалить
10. Силиконовое масло обычно удаляется через 1-3 месяца
11. Помимо силиконового масла в качестве внутриглазной тампонады можно использовать CF8 или PFO (2 недели)

В попытках улучшить закрытие рефрактерных макулярных отверстий можно использовать и другие вспомогательные методы. К ним относятся аутотрансплантация ILM, [21] хирургическое отслоение макулы с помощью сбалансированного солевого раствора с использованием метода субретинальной инъекции, аутотрансплантация цельной крови или тромбоцитарного концентрата, [22] трансплантация переднего или заднего капсульного лоскута хрусталика [23] или амниотической оболочки человека [24] для закрытия рецидивирующего макулярного отверстия. Область макулы также можно отделить, введя субретинальный BSS® с последующим очищением отверстия с помощью мягкого наконечника или гибкой петли.

При миопической тракционной макулопатии, такой как макулярная дыра с фовеосинисом или отслоением сетчатки, можно рассмотреть возможность применения дополнительных методов для уменьшения осевой длины глазного яблока и ослабления натяжения сетчатки. К ним относятся макулярные бандажи над эписклеральными[25] или супрахориоидальными[26] областями, склеральное имбринирование[27] или сокращение задней части склеры.[28]

Рисунок 16.2.1.8 Полная толщина макулярной дыры до (вверху) и после (внизу) витрэктомии и удаления ILM.
Обратите внимание, что отсутствие фоторецепторов на послеоперационном снимке объясняет ограниченный зрительный потенциал и связано с большим размером и хроническим течением макулярной дыры.

Видео

Видео 16.2.1 Удаление внутренней ограничительной мембраны при макулярной дегенерации с инвертированным лоскутом