16.1 Отслаивание Эпиретинальной мембраны

Джейсон Чан, Тимоти Лай, Адриан Фанг

Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) — это нарушение витреомакулярного интерфейса, при котором на поверхности внутренней пограничной мембраны (ВПМ) разрастается фиброзная ткань (рис. 16.1.1). Причинами могут быть идиопатические факторы, предшествующие витреоретинальные операции (например, операции по отслоению сетчатки), криотерапия, лазерная фотокоагуляция, травмы, увеиты, кровоизлияния в стекловидное тело или сосудистые заболевания сетчатки.[1] Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) присутствует примерно в 95% случаев идиопатической ЭРМ.[2] У пациентов может не быть симптомов или наблюдаться снижение остроты зрения, метаморфопсия, микропсия или макропсия, а также искажение изображений.

Рисунок 16.1.1 Эпиретинальная мембрана с псевдоотверстием (многоцветное изображение Heidelberg Spectralis HRA+OCT)

Классификация

Оптическая когерентная томография (ОКТ) является наиболее чувствительным инструментом для диагностики ERM (рис. 16.1.2 и рис. 16.1.3). [3] При ERM могут быть очаговые точки прикрепления к сетчатке или генерализованное диффузное прикрепление к сетчатке. [4] Общепринятой классификации идиопатического ERM не существует. Основываясь на результатах биомикроскопии, Гасс предложил классифицировать тяжесть ERM по следующим степеням: 0-я степень (целлофановая макулопатия, полупрозрачные мембраны, не вызывающие каких-либо деформаций сетчатки); 1-я степень (складчатая целлофановая макулопатия, мембраны, вызывающие беспорядочное сморщивание внутренней сетчатки); 2-я степень (сморщивание макулы, непрозрачные мембраны, вызывающие деформацию всех слоёв сетчатки с закрытием нижележащих сосудов сетчатки). [5]

Рисунок 16.1.2 Эпиретинальная мембрана, визуализированная с помощью оптической когерентной томографии

Рисунок 16.1.3 Эпиретинальная мембрана с фовеосинихией

В последнее время были предложены различные системы классификации ERM на основе ОКТ, основанные на морфологии фовеа, морфологии макулы и витреоретинального интерфейса, количественных измерениях толщины центральной части фовеа и характеристике эллипсоидной полосы внутреннего сегмента.[6]

Говетто А., Лалане Р.А. 3-й, Сарраф Д., Фигероа М.С., Хабшман Дж.П. Новые сведения об эпиретинальных мембранах: наличие эктопических внутренних слоев макулы и новая схема оптической когерентной томографии. Am J Ophthalmol. 2017 Mar;175:99-113.

Классификация ERM на основе ОКТ, разработанная Говетто и др. (рис. 16.1.4) [5]

A

B

C

D

Рисунок 16.1.4 Классификация эпиретинальных мембран по Говетто
A: Стадия 1 (сохранение углубления в центральной ямке)
B: Стадия 2 (потеря углубления в центральной ямке)
C: Стадия 3 (эктопические внутренние слои центральной ямки)
D: Стадия 4 (дезорганизация слоев сетчатки)

Руководство

Витрэктомия с отслаиванием мембраны показана при появлении симптомов ERM. Если ухудшение зрения вызвано как ERM, так и катарактой, следует рассмотреть возможность комбинированной факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы и витрэктомии с отслаиванием мембраны.

Было показано, что дополнительный пилинг ILM при витрэктомии при идиопатической ВМД снижает частоту рецидивов ВМД.[7,8,9,10] Систематические обзоры и метаанализы показали, что у пациентов, которым был проведён пилинг ВМД с или без пилинга ILM при идиопатической ВМД, улучшилась послеоперационная острота зрения с коррекцией и уменьшилась толщина центральной части макулы, при этом не было существенной разницы в остроте зрения между двумя группами.[10,11]

ILM отделяется либо одновременно с ERM одним непрерывным полотном (предпочтительно, если это возможно), либо после отделения ERM. Если лоскут ILM отсутствует, край ILM можно создать с помощью прямого захвата пинцетом или с помощью зонда, иглы с загнутым концом, витреоретинального лезвия, нижнего лезвия вертикальных ножниц, микрозубчатой нитиноловой петли или скребка Tano Diamond Dusted Membrane Scraper (DDMS). [11,12] Во время отслаивания ERM и ILM существует риск фокальных кровоизлияний в сетчатку, повреждения слоя нервных волокон или разрывов сетчатки, вызванных инструментами. ОКТ в спектральном диапазоне позволяет выявить некоторые структурные изменения в макуле после удаления ILM, в том числе отёк слоя нервных волокон сетчатки (SANFL), который является ранним краткосрочным анатомическим изменением, и диссоциированный слой нервных волокон сетчатки (DONFL, также известный как внутренняя складка сетчатки), который может возникнуть через несколько месяцев после операции.[1]

1. Витрэктомия прямой кишки (PPV)

Стандартно устанавливаются три витрэктомических порта. После удаления стекловидного тела может быть выполнена периферическая витрэктомия, поскольку в случаях ERM обычно присутствует PVD. Если PVD отсутствует, его следует индуцировать (рис. 16.1.5). Периферическая витрэктомия при идиопатическом ЭРМ, как правило, не должна быть такой обширной, поскольку газовая тампонада обычно не требуется.

Рисунок 16.1.5 Индукция PVD с использованием мембранного синего красителя в качестве вспомогательного средства

2. Окрашивание эпиретинальной мембраны (ЭРМ)

Толстую ERM в виде макулярной складки иногда можно легко увидеть, и окрашивание не всегда требуется. В большинстве случаев это облегчает удаление. Это особенно актуально для пациентов с трудно визуализируемыми ERM, например, для пациентов с диабетическим макулярным отёком, высокой миопией, предыдущей тампонадой газом или силиконовым маслом и повторной операцией. Различные типы витальных красителей описаны в главе 6 «Окрашивание мембран».

3. Мембранный Пилинг

1. Наденьте контактную плоскую линзу с высоким увеличением на роговицу или используйте линзу 90D / BIOM с высоким разрешением (рис. 16.1.6)
2. Медленно введите мембранные пинцеты (например, ILM, асимметричные или концевые пинцеты) в переднюю часть стекловидного тела. Новичкам следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать травмирования хрусталика и сетчатки
3. Настройте поле зрения, увеличение и фокусировку так, чтобы макула была хорошо видна. Сначала настройте фокусировку при максимальном увеличении, затем уменьшите увеличение. Это гарантирует, что сетчатка останется в фокусе, даже если вы измените увеличение
4. Начинайте пилинг ERM примерно на расстоянии одной трети между фовеалой и сосудистыми арками сетчатки. По возможности следует избегать начала процедуры в папиллярно-макулярном пучке (рис. 16.1.7)

Рисунок 16.1.6 Плоская линза с большим увеличением на роговице (фото из первого издания)

Рисунок 16.1.7 ERM Очистите кожу с помощью щипцов (фото из первого издания)

5. Захватите ERM мембранными щипцами и медленно перемещайте кончики сомкнутых щипцов из стороны в сторону, пока не произойдёт разрыв ERM (рис. 16.1.8). Если сетчатка захвачена, о чём свидетельствует движение кровеносных сосудов сетчатки, её следует отпустить и снова захватить щипцами, слегка отступив от неё. Повторно захватить место, которое уже было захвачено, зачастую проще, так как ERM/ILM приподнимается.

Рисунок 16.1.8 Отслаивание ERM, инициированное «захватом» ERM

6. После создания разрыва ЭРМ с помощью пинцета аккуратно захватите приподнятый край ЭРМ и потяните его по прямой линии, касательной к макуле и параллельной поверхности сетчатки (рис. 16.1.9). Непосредственное поднятие ЭРМ с поверхности сетчатки может привести к ятрогенным разрывам, и этого следует избегать. Поскольку сетчатка имеет вогнутую поверхность, будьте осторожны при более периферическом отслоении, чтобы не задеть пинцетом сетчатку. Кроме того, не следует проводить пилинг непосредственно в области макулы, так как это может привести к травме макулы

Рисунок 16.1.9 Захват края кожуры во время очистки ERM

7. Отделите ЭРМ по окружности от макулы, как при капсулорексисе (рис. 16.1.10). Если ткань ЭРМ была удалена с сетчатки, снова захватите прикрепленную ЭРМ за один край мембраны, который был отделен ранее. Если фрагменты мембраны прилипли к пинцету, их можно стряхнуть в стекловидное тело с помощью световой трубки (их следует удалить позже с помощью витреотома, чтобы избежать появления плавающих помутнений) или сразу удалить пинцетом

Рисунок 16.1.10 ERM-пилинг с движением капсулорексиса

8. Во время очистки важно внимательно следить за краями. Это позволит вам снова взяться за кожуру, чтобы продолжить очистку
9. По возможности следует также удалить ILM, чтобы снизить частоту рецидивов (рис. 16.1.11) и (рис. 16.1.12)

Рисунок 16.1.11 Отслаивание и инициация ILM после окрашивания мембранным синим красителем

8. С помощью пинцета извлеките крупные фрагменты ERM/ILM из стекловидного тела
9. С помощью витреотома удалите остатки ERM/ILM из стекловидного тела
10. Пилинг должен полностью охватывать макулу и распространяться на сосудистые аркады сетчатки. Иногда выполняется только ограниченный пилинг, чтобы свести к минимуму риски, которые могут усугубиться из-за движений пациента или плохой визуализации

Рисунок 16.1.12 ILM-плёнка с окраской ICG после снятия ERM-плёнки (фотографии из первого издания)

A

B

Рисунок 16.1.12 ILM-плёнка с окраской ICG после снятия ERM-плёнки (фотографии из первого издания)

4. Поиск с углублением склеры на 360 °

Во время операции иногда могут возникать разрывы сетчатки. Используя широкоугольную визуализацию, следует тщательно выполнить углубление склеры на 360 ° до зубчатой оболочки, чтобы проверить, нет ли разрывов сетчатки. Особое внимание следует уделять участкам вокруг мест склеростомии. Если имеется разрыв, обработайте его эндолазером или криотерапией.

5. Жидкостно-воздушный обмен (опция)

Сначала удалите все остатки ERM, плавающие в полости стекловидного тела, с помощью резака для витрэктомии. Это позволит избежать неприятных послеоперационных всплываний. Некоторые хирурги выполняют частичный жидкостно-воздушный обмен, переключая инфузию со сбалансированного раствора соли на воздух до тех пор, пока уровень интравитреальной жидкости не окажется ниже уровня склеростомии. Это помогает герметизировать склеротомии и выявляет протекающие склеротомии, требующие наложения швов.

6. Местный стероид (опционально)

Если также наблюдается кистозный отёк макулы, рассмотрите возможность интравитреального (в глазу без газового заполнения) или периокулярного (например, субтенонового) введения триамцинолона ацетонида в конце операции.

Рисунок 16.1.13 ERM с псевдоопухолью макулы до (вверху) и после (внизу) витрэктомии и ERM-скарификации

Видео

Видео 16.1.1 Эпиретинальная мембрана с окрашиванием бриллиантовым синим

Видео 16.1.2 Отслоение эпиретинальной мембраны вследствие болезни Коатса

Видео 16.1.3 Эпиретинальная мембрана, окрашенная бриллиантовым синим в IRVAN