25. Протез сетчатки (“Бионический глаз”)

Рональд Милам, Александра Рачицкая

Предыстория эпиретинального протезирования

В конце 1960-х годов Поттс и Иноуэ продемонстрировали использование контактной линзы в качестве стимулирующего электрода для вызова электрически стимулируемой реакции (ЭОР) зрительной системы крыс и человека.[1,2,3] Позже, комментируя свое открытие, Найтон специально продемонстрировал способность внутренних слоев сетчатки подвергаться электрической стимуляции для возникновения ЭОР.[4,5] Чтобы протез сетчатки теоретически мог функционировать, должно оставаться достаточно жизнеспособных клеток сетчатки для распространения электрического сигнала по внутренней сетчатке и вдоль зрительного нерва. и афферентный зрительный путь. Таким образом, исследования показали относительно хорошее сохранение внутренних ядерных и ганглиозных клеток сетчатки по сравнению с потерей фоторецепторов при пигментном ретините на поздней стадии, а также при неоваскулярной и неваскулярной возрастной макулярной дегенерации (ВМД). [6,7,8] Были проведены дополнительные исследования, которые подтвердили эффективность и безопасность электрической стимуляции сетчатки [6,9,10] и привели к разработке более долговечного имплантируемого протеза сетчатки, начиная с систем ARGUS I и Argus II. [11,12,13,14,15,16,17] Протез сетчатки Argus II — единственный протез сетчатки, одобренный в настоящее время FDA в США. Продолжаются исследования в области других эпиретинальных, субретинальных, надхориоидальных, а также кортикальных имплантатов.

Аргус II

Argus II использует внешнюю камеру для захвата и преобразования изображений в паттерны электрических стимулов, которые возбуждают нейроны сетчатки. Система Argus II состоит из внешних носимых компонентов и хирургически имплантируемых компонентов (рис. 25.1). Очки с камерой захватывают изображение, а блок обработки видео (VPU) затем получает изображение с очков (рис. 25.2). VPU понижает частоту дискретизации и обрабатывает изображение, преобразуя его в данные для электрической стимуляции, и отправляет их по беспроводной сети в корпус электроники через приёмную катушку, имплантированную в глаз. Корпус электроники генерирует необходимый пиксельный выходной сигнал стимуляции и отправляет его на массив активированных платиновых электродов по полимерному кабелю со встроенными проводниками.

Хирургически имплантированные компоненты состоят из приемной катушки и корпуса электроники, которые крепятся снаружи к склере. Впоследствии выполняется витрэктомия pars plana, и матрица из 60 электродов и полимерный кабель вводятся в полость стекловидного тела через разрез pars plana. Электродная матрица располагается на макуле и закрепляется с помощью фиксатора для сетчатки.

Рисунок 25.1 Система Argus II

Рисунок 25.2 Очки Argus II с приемной камерой

Процедура

1. Если пациент является факичным, для того чтобы сделать его афакичным, необходимо удалить хрусталик. Капсулу нужно удалить после завершения процедуры. Если пациент является псевдофакичным, вмешательство не требуется
2. Выполните следующие стандартные начальные этапы наложения круговой склеральной повязки (см. главу 11.1 «Регматогенное отслоение сетчатки — склеральная повязка» для получения подробной информации о шагах i-iv ниже)
   1. Выполните перитомию конъюнктивы на 360 градусов у лимба с расслабляющим разрезом в носовой части
   2. Рассеките капсулу шипа
   3. Напрягите каждую из четырех прямых мышц
   4. Осмотрите склеру на предмет истончения, стафиломы и аномальных вихревых вен.
3. Извлеките имплантат ARGUS II из стерильной упаковки. Обратите внимание, что тестирование имплантата должно проводиться в заранее установленные сроки
4. При работе с электронными компонентами имплантата используйте щипцы с силиконовыми наконечниками. С помощью щипцов Nugent пропустите силиконовую ленту с катушкой под латеральной прямой мышцей и продолжайте тянуть ленту до тех пор, пока катушка не окажется под латеральной прямой мышцей. В правильном положении корпус электроники, прилегающий к катушке, должен находиться в супратемпоральном квадранте

Примечание

На этом этапе некоторые хирурги предпочитают защищать массив, отрезая кончик стерильной перчатки, продевая нить через отрезанный конец, как через шнурок от кошелька, вставляя массив и завязывая шнурок от кошелька скользящим узлом

5. Пропустите оставшуюся часть силиконовой ленты под каждой прямой мышцей и соедините ленту супероназально с помощью рукава, как при стандартной процедуре с использованием круговой пряжки (см. Глава 11.1 Ретенционное отслоение сетчатки — склерная пряжка)
6. Измерьте и зашейте корпус электроники (рисунок 25.3).

Рисунок 25.3 Зашивание корпуса электроники

1. 1. С помощью штангенциркуля измерьте и отметьте две точки на расстоянии 6,5–7,00 мм от лимба (используя номограмму, основанную на осевой длине глаза) и 5,75 мм друг от друга в верхневисочном квадранте. Эти отметки будут соответствовать расположению швов на корпусе электроники.
   2. Выровняйте островки футляра по двум только что созданным склеральным отметкам

Примечание

При работе с корпусом или матрицей электроники будьте очень осторожны, чтобы не повредить мелкие детали. Для этого используйте пинцет с силиконовыми наконечниками

1. 3. Используя шовный материал Mersilene 5-0 с иглой-лопаткой, закрепите лоскуты склеры в отмеченных местах, продев иглу через лоскуты. Завяжите узел 3-1-1

7. Измерьте и наложите швы на катушку
   1. С помощью штангенциркуля измерьте и отметьте такое же расстояние от лимба в нижневисочном квадранте и на одной линии с островком катушки
   2. Используя шовный материал Mersilene 5-0 с иглой-лопаткой, закрепите островок спирали в отмеченных местах, проколов склеру на частичную толщину и проведя иглу через островок. Завяжите узел 3-1-1
8. Закрепите силиконовую ленту
   1. Закрепите ленту в нижненосовом и верхненосовом квадрантах, как при стандартной процедуре наложения склеральной скобы (см. Глава 11.1 Ретенционное отслоение сетчатки, вызванное регмагенными факторами — склеральная скоба)
   2. Повязка должна быть плотно, но не туго затянута; не сжимайте шар, как при бинтовании
   3. Обрежьте лишние кончики силиконовой ленты
9. Проверьте, подходит ли имплантат, аккуратно и внимательно проведя им по роговице. Если он проходит через центр роговицы естественным образом, значит, имплантат установлен правильно
10. Выполнить витрэктомию pars plana
    1. Переходите к стандартному PPV

Примечание: Установка троакара

Переместите оба верхних расположения троакаров ниже, чтобы избежать надвременного оборудования и облегчить доступ для установки фиксатора. Ориентируйте рану носового троакара по окружности, так как позже она будет увеличена для установки фиксатора.

11. Требуется хорошее обнажение периферической части стекловидного тела с помощью склерэктомии, особенно в височных и носовых квадрантах (места введения пинцетов и зажимов)
12. Вставка массива
    1. С помощью штангенциркуля измерьте и отметьте склеротомию 5,5 мм в плоской части роговицы на расстоянии 3,0–4,5 мм от лимба (используя номограмму, основанную на осевой длине глаза)
    2. С помощью лезвия MVR или очень острого лезвия сделайте склеротомию по вашим отметкам. Убедитесь, что склеротомия выполнена на всю толщину кожи по всей длине раны
    3. Извлеките наконечник защитной перчатки из набора (если он был надет ранее).
    4. Возьмитесь за «ручку» матрицы с помощью щипцов Экарта 20G и введите через склеротомию (рис. 25.4)

Рисунок 25.4 Захват массива

1. 5. Продвиньте датчик вниз к сетчатке, целясь в зрительный нерв
   6. Зашейте края склеротомии узловыми швами 9-0 Prolene (рис. 25.5)

Рисунок 25.5 Закрытие краев склеростомы швами

1. 7. При необходимости наложите последний матрасный шов для закрытия склеротомии с помощью викриловой нити 7-0 с иглой-лопаткой
      1. Первый проход иглы выполняется сверху вниз, через частичную толщину склеры, вдоль переднего края склеротомии
      2. Второй проход выполняется снизу вверх, частично по толщине и под кабельным пучком, выходящим сверху кабеля

Примечание

Всегда используйте щипцы с силиконовыми наконечниками для аккуратной обработки всех электронных деталей

1. 1. 3. Завяжите узел плотно, но не слишком туго, чтобы не деформировать и не растянуть рану
      4. С помощью губок Weck-Cel проверьте, нет ли подтекания из раны
      5. После правильной привязки убедитесь, что массив остается в идеальном положении

Примечание

Идеальное положение массива достигается, когда он расположен по центру фовеа и прилегает к зрительному нерву. Кабель не должен быть перекручен и должен иметь небольшой изгиб (не быть натянутым).

13. Закрепите массивный имплантат
    1. Используйте люстру, если используете двухручную технику
    2. Извлеките назальный троакар
    3. Используйте MVR или очень острое лезвие, чтобы расширить носовую склеротомию до 19G
    4. Зацепите 19-миллиметровую нить с помощью прилагаемых щипцов для зацепа, убедившись, что нить расположена ровно и правильно зацеплена
    5. Вставьте эндоосветитель через височный троакар, а пинцет — через расширенную носовую склеротомию
    6. Закрепите скобу на кольце скобы на панели и используйте это крепление, чтобы отрегулировать панель в идеальном положении (рис. 25.6)
    7. Повысьте внутриглазное давление до 60 мм рт. ст.
    8. Проденьте нить через сетчатку, сосудистую оболочку и склеру, чтобы закрепить устройство
    9. После фиксации в нужном положении используйте шовный материал Prolene 9-0, чтобы при необходимости закрепить оголённый кабель рядом с височной склеротомией

Рис. 25.6 Установка матрицы в правильное положение

14. Закрытие
    1. Зашейте носовую склеротомию викриловой нитью 7-0 и убедитесь, что нет утечки
    2. Извлеките инфузионную канюлю и нижневисочный троакар, наложив швы стандартным способом
    3. Опять же, убедитесь, что из склеротомических ран не выделяется жидкость и что внутриглазное давление поддерживается на должном уровне
    4. Наложите заплатку из тутопласта, чтобы закрыть оголённый кабель и пришитые фрагменты корпуса (рис. 25.7)
    5. Разрежьте и снимите шелковые швы на прямой мышце
    6. С помощью пинцета Нуджента или конъюнктивального пинцета приведите конъюнктиву и сухожилия к их естественному расположению у лимба и закройте стандартным способом

Рис. 25.7. Наложение заплатки из тутопласта на обнажённый кабель

Видео

Видео 25.1 Имплантация Argus