8.3 Пролиферативная Витреоретинопатия

Крошечный Тех, Адриан Фанг, Кеннет Фонг

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) — это фиброзное заболевание, вызванное сложной клеточной реакцией, представляющей собой реакцию заживления витреоретинальной раны, которая возникает в результате повреждения сетчатки. Это основная причина неудачных операций по отслоению сетчатки. Она встречается примерно в 10% случаев отслоения сетчатки. Правильное лечение отслоения сетчатки во время первой операции имеет решающее значение, поскольку риск пролиферации и повторного отслоения возрастает с каждой последующей операцией. Исследования факторов риска PVR сложны для интерпретации и часто дают противоречивые результаты. В целом риск PVR возрастает при:

1. Ранее неудачное лечение отслойки сетчатки
2. Предоперационная ПВР
3. Более крупные разрывы (более 3 дисков зрительного нерва или гигантский разрыв сетчатки)
4. Более крупные отслойки сетчатки (более 2 квадрантов)
5. Нижние разрывы сетчатки
6. Сопутствующая отслойка сосудистой оболочки
7. Афакия
8. Воспаление (включая чрезмерную криотерапию)
9. Кровоизлияние в стекловидное тело
10. Более низкий социально- экономический статус
11. История курения

Примечание

Известно, что у детей высок риск развития PVR, но у взрослых не было выявлено связи между возрастом и риском развития PVR. Пациенты с отслоением сетчатки после травмы и представители пигментированных рас также подвержены более высокому риску развития PVR.

Комбинированная Хирургия

Пациентам с отслоением сетчатки, вызванным PVR, требуется витрэктомия с эпиретинальным/субретинальным отслаиванием мембраны ± расслабляющая ретиноэктомия. Кроме того, следует рассмотреть возможность ленсэктомии и склерэктомии. На это решение могут повлиять следующие факторы:

1. Ленсэктомия с помощью операции факоэмульсификации

Ленсэктомия особенно показана пациентам старшего возраста или с катарактой. Удаление хрусталика позволяет лучше визуализировать и удалить периферическую часть стекловидного тела, в том числе переднюю часть. Поскольку будет использоваться эндотампонада, имплантация интраокулярной линзы может быть отложена в качестве вторичной процедуры. Афакия позволяет наиболее полно удалить стекловидное тело, но приводит к осложнениям, связанным с афакическим маслом, если для тампонады используется масло. В глазах с афакией требуется периферическая иридэктомия. Часто предпочтительнее оставить капсулу для будущей имплантации интраокулярной линзы, однако оставшаяся капсула может служить каркасом для разрастания передней петли и задних синехий. Если ПВР в основном локализуется в задней части, можно рассмотреть возможность имплантации линзы. Установка трехкомпонентной линзы может снизить частоту капсульного фимоза.

2. Склеральная Пряжка

Если разрывы/PVR находятся в передней части, то дополнительная поддерживающая склерная пряжка обеспечивает дополнительную поддержку для этих областей и основания стекловидного тела.

Если все три процедуры выполняются в рамках одной операции, обычно соблюдается следующая последовательность:

1. Склеральная пряжка
2. Ленсэктомия
3. Витрэктомия
4. Ретинэктомия

Ретинэктомия

Ретиноэктомия при ПВР должна рассматриваться в следующих случаях:

1. Очаговое сужение (звездчатая складка)
2. Диффузное сокращение
3. Окружное сжатие
4. Внутреннее сокращение сетчатки
5. Переднее смещение сетчатки
6. Обширная фиброзная периретинальная пролиферация
7. Сужение и фиброз лоскута гигантского разрыва сетчатки

Несколько важных моментов, которые следует запомнить:

1. Ретинэктомию следует выполнять только после удаления всех оболочек
2. Более обширная, но более периферическая ретиноэктомия менее функционально значима, чем более мелкая задняя ретиноэктомия
3. Кольцевая расслабляющая ретинэктомия предпочтительнее радиальной
4. Перед выполнением ретиноэктомии полезно осмотреть сетчатку по всей длине. Для этого лучше всего использовать широкоугольную систему наблюдения. В противном случае ассистенту может потребоваться прижать склеру
5. Обеспечьте достаточную диатермию кровеносных сосудов и области, подлежащей резекции
6. Для максимального ослабления натяжения убедитесь, что ретиноэктомия распространяется на нормальную сетчатку с обеих сторон от сокращённой области

Варианты ретинэктомии:

1. Клиновидная Ретинэктомия
   1. Передняя клиновидная ретиноэктомия может быть выполнена, если ПВР ограничена. Задняя ретиноэктомия может быть выполнена при наличии одного заднего складочного кармана, но, по нашему опыту, большинство таких складочных карманов можно расслабить с помощью отслойки, а задняя клиновидная ретиноэктомия, как правило, имеет низкий процент успеха
2. Нижняя 180-градусная ретиноэктомия (рис. 8.3.1)
   1. Как правило, предпочтительна ретиноэктомия, если отёк более диффузный. Рога должны быть тщательно очищены. Для стабилизации заднего полюса во время ретиноэктомии можно использовать перфторуглеродную жидкость (PFCL). Ретина, расположенная перед ретиноэктомией, должна быть иссечена. Рассмотрите возможность лазерной или криотерапии рогов. Для поддержки рогов может быть полезна пряжка
3. Ретинэктомия на 270 или 360 градусов
   1. Как правило, менее стабильны (особенно при 270-градусном натяжении) и дают плохие результаты в плане зрения. По возможности старайтесь избегать их. Однако, если они необходимы, рекомендуется проводить полную 360-градусную круговую ретиноэктомию вместо 270-градусной. На этом этапе не требуется склеральная пряжка.

Рисунок 8.3.1 Нижняя ретиноэктомия, выполненная с помощью эндодиатермии

Эндотампонада

Обычно для эндотампонады используется силиконовое масло или газ C3F8. В исследовании силиконового масла было показано, что газ C3F8 и силиконовое масло (1000 сантисток) одинаково эффективны с точки зрения зрительных результатов и частоты повторного прикрепления у пациентов с тяжёлой (по крайней мере, 3-й степени) PVR.[4] Для длительной эндотампонады может потребоваться более высокая плотность силиконового масла (5000 сантисток) для предотвращения эмульгирования и глаукомы (рис. 8.3.2). «Тяжёлые» силиконовые масла (например, Densiron® 68 и Densiron® Xtra) можно использовать при слабой отслойке сетчатки, но их следует удалить в течение 3 месяцев, чтобы избежать ретинотоксичности. В тяжёлых случаях отслойки сетчатки можно временно (на 1–2 недели) ввести перфтор-н-октан (PFO или «тяжёлую жидкость»), чтобы восстановить прикрепление сетчатки, а затем заменить его силиконовым маслом или газом C3F8. Важно не оставлять его дольше этого времени, так как он токсичен для сетчатки. Некоторые хирурги одновременно вводят триамцинолон в субтеноново пространство, чтобы смягчить воспалительное действие PFO.

Классификация пролиферативной витреоретинопатии

Для оценки PVR существуют различные системы классификации. Наиболее часто используемая классификация Общества Retina приведена ниже:[5]

Общество сетчатки обновило классификацию PVR (1991)

* Выражается в количестве задействованных часов

Рисунок 8.3.2

Хроническая РРП с ПЗР 3-й степени, проявляющаяся в виде нижней складки. Хирургическое лечение включало установку склеральной пряжки с нижней шиной, витрэктомию и временную эндотампонаду с помощью PFCL, которую через неделю заменили силиконовым маслом.

Видео

Видео 8.3.1 Устранение гигантской отслойки сетчатки с помощью ПФО и ретиноэктомии

Видео 8.3.2 Удаление субретинальной мембраны