16.4 Миопическая тракционная Макулопатия – Витрэктомия

Цзяо Лю, Пэйцюань Чжао

Миопическая тракционная макулопатия включает в себя ряд заболеваний, в том числе ретиношизис макулы или фовеошизис, отслоение макулы, а также FTMH.[1,2,3] Патологии включают, в частности, синерезис и витреошизис, аномальный витреоретинальный интерфейс, удлинение осевой длины, заднюю стафилому и снижение функции пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) (рис. 16.4.1 и рис. 16.4.2). Хирургические методы лечения включают фиксацию макулы, а также витрэктомию плоской части сетчатки. Ниже рассматривается лечение с помощью витрэктомии плоской части сетчатки.

Рисунок 16.4.1 Монтажный цветной снимок глазного дна при миопической тракционной макулопатии

Рисунок 16.4.2 Оптическая когерентная томография в спектральном диапазоне, демонстрирующая макулярный разрыв с отслоением макулы

Операция на Длинном Глазу

При работе с длинным глазом следует учитывать некоторые общие соображения. Во-первых, лучше избегать местной анестезии ретробульбарной/перибульбарной блокадой из-за риска перфорации глазного яблока при наличии задней стафиломы. Во-вторых, в крайних случаях стандартные инструменты для витрэктомии могут быть слишком короткими, чтобы достать до задней части глаза. Чтобы обойти эту проблему, можно использовать специальные более длинные инструменты.[1] приборы 20-го калибра длиннее, чем приборы MIVIS, но сегодня используются редко (обратите внимание, что приборы 23g, которые более доступны, немного длиннее приборов 25 или 27g).[2]Извлечение канюль и введение их в глаз непосредственно через склеростому обеспечивает дополнительный доступ на несколько миллиметров. Также можно сделать углубление в склере с помощью втулки инструмента.

Макулярный ретиношизис

Лучшим показанием к хирургическому вмешательству при макулярном ретиносинхизисе является наличие отслоения макулы во внешних слоях сетчатки. Заболевание может прогрессировать до миопической полной толщины макулярной дыры (ПМТМД). Агрессивное удаление субретинальной мембраны также повышает риск развития идиопатической ПМТМД после операции.

Хирургические этапы

1. Возвышение заднего гиалоида (задняя отслойка стекловидного тела (ПВД)).

При высокой степени близорукости, как правило, наблюдается витреошизис, а не полный ПВД. Перед удалением задней гиалоидной мембраны ее следует полностью удалить с помощью витреорезака, экстрактора с мягким наконечником или пинцета. Для визуализации стекловидного тела можно использовать триамцинолона ацетонид (рис. 16.4.3).

2. Отслаивание внутренней ограничительной мембраны (ILM) (рис. 16.4.4)

Окрашивайте ILM ярко-синим G, при необходимости повторно. Аккуратно надавите на поверхность парафовеальной сетчатки щипцами ILM. Захватите ILM за угловой край зажимов щипцов. При наличии сильно приподнятой сетчатки щипцы осторожно оттягивают ILM кзади-кпереди.

3. Щадящий для ямки Пилинг из ИЛЬМА

Для устранения тракционного компонента, но предотвращения образования полной толщины макулярной дыры в послеоперационный период, рекомендуется выполнять пилинг внутренней пограничной мембраны, не затрагивающий макулу.[4,5] При наличии атрофии РЭС выполнить его сложнее. Многократное криволинейное центростремительное удаление внутренней пограничной мембраны в парафовеальной области может решить эту проблему.[6] Область макулы делится на квадранты: носовой, височный, верхний и нижний, и пилинг ИЛМ начинается и проводится в центре от центральной фовеальной области непрерывным криволинейным способом в каждом квадранте (рис. 16.4.5). После криволинейного парафовеального пилинга ИЛМ небольшие участки остаточного ИЛМ между четырьмя круглыми участками ИЛМ удаляются, и они соединяются, образуя кольцо. Этот метод облегчает удаление плёнки, если она очень тонкая над стафиломой. Интраоперационная оптическая когерентная томография полезна для определения того, была ли случайно создана FTMH.

таты. BMC Офтальмология 2016;16(1):180.

4. Тампонада и позиционирование

При операции на тазовом дне обычно рекомендуется газовая тампонада C3F8 и положение лежа на животе в течение нескольких дней.[7]

Рисунок 16.4.3A и 16.4.3B. Разделение задней гиалоидной мембраны.
A: Задняя гиалоидная мембрана хорошо видна после окрашивания ТА.
B: приподнятый край задней гиалоидной мембраны отсасывается, а затем отделяется от поверхности сетчатки с помощью витреального зонда.

A

B

Рисунок 16.4.3A и 16.4.3B. Разделение задней гиалоидной мембраны.
A: Задняя гиалоидная мембрана хорошо видна после окрашивания ТА.
B: приподнятый край задней гиалоидной мембраны отсасывается, а затем отделяется от поверхности сетчатки с помощью витреального зонда.

Рисунок 16.4.4 Пилинг ILM с окрашиванием ICG
A: Аккуратно надавите на парафовеальную поверхность сетчатки с помощью пинцета ILM.
B: Возьмите пинцет ILM за угловой край.

A

B

Рисунок 16.4.4 Пилинг ILM с окрашиванием ICG
A: Аккуратно надавите на парафовеальную поверхность сетчатки с помощью пинцета ILM.
B: Возьмите пинцет ILM за угловой край.

Рисунок 16.4.5 Сохранение макулы при удалении ILM
ILM захватывается и очищается криволинейно в четырёх областях вокруг фовеа, и эти области соединяются друг с другом.[6]

Видео

Видео 16.4.1 Витрэктомия при миопической тракционной макулопатии

Видео 16.4.2 Удаление мембраны при миопическом макулярном разрыве