10.1 Восстановление после Витрэктомии

Дэниел Бартельмес, Адриан Фанг

Витрэктомия Pars plana (PPV) становится все более популярной для лечения регматогенной отслойки сетчатки и – во многих местах – заменила пластическую хирургию в качестве преобладающего подхода к лечению. Разработка инструментов меньшего размера, усовершенствование хирургического оборудования, более крутая кривая обучения, меньшее количество сопутствующих заболеваний со стороны глаз и высокая стандартизация делают PPV привлекательным первоначальным подходом.

1. Открытие

В целом, при отслоении сетчатки предпочтительна микроинвазивная витрэктомия (MIVS) (23-, 25- или 27-го калибра), в частности потому, что портальные канюли минимизируют вероятность инкапсуляции сетчатки в склеростомах. Разработка более жёстких инструментов и постоянное совершенствование внутриглазных инструментов для MIVS позволяют справляться со сложными ситуациями, такими как удаление мембраны при пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), удаление оставшихся фрагментов хрусталика или удаление внутриглазных инородных тел.

Перед выполнением склеростомии учитывайте расположение отслоения сетчатки, чтобы избежать случайного проникновения под сетчатку. Троакары обычно размещают в нижневисочной, верхневисочной и верхненосовой позициях. При введении троакаров следует визуализировать внутриглазное отверстие троакара, чтобы убедиться, что троакары находятся в стекловидном теле, а не под отслоенной сетчаткой или даже в супрахориоидальном пространстве. Это может быть проблемой в глазах с пониженным внутриглазным давлением, отслоенной сосудистой оболочкой или пролиферативной витреоретинопатией.

2. Тщательная Витрэктомия

Прежде чем приступить к витрэктомии, хирург должен визуализировать полную картину отслоения сетчатки (рис. 10.1.1) и расположение разрывов (рис. 10.1.2). Также следует определить количество ПВР и субретинальных тяжей. Особое внимание следует уделить небольшим разрывам вблизи зубчатой линии, которые чаще встречаются у пациентов с псевдофакией.
Помимо удаления большей части стекловидного тела, следует тщательно очистить области вокруг внутренних отверстий троакаров, чтобы стекловидное тело не осталось внутри (рис. 10.1.3). Следующий важный шаг — убедиться, что имеется отслоение заднего стекловидного тела (PVD) (рис. 10.1.4). В большинстве случаев отслоения сетчатки уже присутствует ПВД. В тех случаях, когда ПВД отсутствует, его следует вызвать. Визуализировать заднюю гиалоидную мембрану может быть сложно. В таких случаях для визуализации оставшегося стекловидного тела и наличия прикрепленной задней гиалоидной мембраны часто помогает интравитреальная инъекция триамцинолона ацетонида. В случаях, когда присутствует задний витреосклероз, следует соблюдать особую осторожность. В таких ситуациях может показаться, что PVD уже присутствует, хотя на самом деле очень тонкий слой всё ещё прилегает к сетчатке.

Убедитесь, что все стекловидное тело удалено, особенно вокруг разрывов (рис. 10.1.5) и основания стекловидного тела. В случаях, когда сетчатка в значительной степени отслоена и подвижна, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не разрезать ткань сетчатки витректором. Существует несколько способов стабилизировать сетчатку или уменьшить ее подвижность. Можно поместить резак над разрывом, чтобы удалить часть субретинальной жидкости, убедившись, что отверстие для резки не направлено в сторону сетчатки. В некоторых случаях, когда отслоившаяся сетчатка очень подвижна и к месту разрыва трудно подобраться вплотную, также возможно экранирование сетчатки световой трубкой. Некоторые хирурги предпочитают вырезать или обрезать лоскут разрыва, чтобы облегчить отток субретинальной жидкости. Если вы рассматриваете такие маневры, убедитесь, что вы не перерезаете мостиковые сосуды, так как это может вызвать кровоизлияние в стекловидное тело. Если есть сосуды, пересекающие разрыв, используйте эндодиатермию для коагуляции сосудов, чтобы снизить риск кровотечения.

Другой способ стабилизации сетчатки — вдавливание склеры (рис. 10.1.6). Обычно для этого требуется помощь ассистента, хотя хирург может сделать это самостоятельно, если использует склеральный депрессор с подсветкой. Наружный дренаж под прямой визуализацией также может обеспечить стабилизацию сетчатки. В таких случаях сначала проводят наружный дренаж через иглу, направленную вниз или в нос, при уже установленной инфузионной системе. Затем проводят витрэктомию, оставляя над разрывом слой стекловидного тела, чтобы можно было провести витрэктомию на неповрежденной сетчатке, не допуская попадания инфузионной жидкости в разрыв и повторного поднятия сетчатки. Последний вариант — использовать тяжёлые жидкости, такие как перфтор-н-октан (PFO). При наличии PFO помогает очень быстро откачать субретинальную жидкость и стабилизировать сетчатку, чтобы витрэктомия прошла более эффективно. При использовании тяжёлых жидкостей нужно следить за тем, чтобы они не попадали под сетчатку (это вызывает атрофию сетчатки и пигментного эпителия сетчатки) и чтобы жидкость вводилась медленно, чтобы в стекловидном теле образовался один большой пузырь из тяжёлой жидкости, расплющивающий сетчатку. Множественные мелкие пузырьки с большей вероятностью мигрируют субретинально. Следует также убедиться, что гиалоид не попал в ловушку под ПФО и что перед инъекцией была индуцирована адекватная ПВД. Наконец, если вы выполняете депрессивное бритье с PFO в глазу, следите за тем, чтобы медленно нажимать на глаз, чтобы избежать образования турбулентности и пузырьков “рыбьей икры”.

Важным этапом является тщательное удаление основания стекловидного тела. Обычно это делается путем вдавливания основания стекловидного тела так, чтобы оно находилось в пределах оптической оси и хорошо просматривалось. Целью должно быть максимально возможное удаление стекловидного тела. При работе вдоль основания стекловидного тела, особенно у пациентов с факией, необходимо следить за тем, чтобы не повредить хрусталик. Вдавливание может выполняться ассистентом или, если хирург работает один, с помощью световода. Во время бритья стекловидного тела обязательно визуализируйте переднюю и заднюю границы основания и обрезайте по этим границам.

В случаях, когда присутствует очень плотная катаракта, может быть рассмотрена операция по удалению катаракты до витрэктомии, чтобы сохранить разделение между задним и передним сегментами и обеспечить адекватную визуализацию заднего сегмента. Операция по удалению катаракты обычно может быть выполнена стандартным способом: ИОЛ помещается в капсульный мешок, а затем может последовать витрэктомия.

В частности, при отслоении сетчатки в более позднем возрасте, когда уже наблюдается укорочение ткани сетчатки и ПВС развился в значительной степени, можно рассмотреть возможность установки обхватывающей пряжки. В качестве альтернативы можно выполнить ретиноэктомию укороченной ткани сетчатки. Если это возможно, следует установить скобу, особенно при значительном укорочении, так как это может помочь лучше стабилизировать сетчатку. Более того, удаление сетчатки может привести к развитию ПВС, поэтому установка скобы может помочь поддержать рога удаленной сетчатки, а также неповрежденную и прикрепленную сетчатку.

Рисунок 10.1.1 Полная отслойка сетчатки
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сетчатку, если отслоение буллезное и сетчатка «подпрыгивает». В таких случаях может помочь снижение вакуума и увеличение скорости разрезания.

Рис. 10.1.2 Изображение с помощью Optos разрыва височной артерии в форме подковы с отслоением сетчатки
Правильное расположение склеростомии обеспечит лёгкий доступ для периферического удаления стекловидного тела и краёв разрыва.

Рисунок 10.1.3 Очистка отверстия для фрезы
Когда отслойка сетчатки очень буллезная, сначала следует очистить стекловидное тело вокруг отверстия для резания, чтобы предотвратить ущемление сетчатки или стекловидного тела. Это происходит реже при использовании канюль с клапанами небольшого калибра.

Рисунок 10.1.4 Выпячивание задней гиалоидной мембраны (A)

Рисунок 10.1.4 Выпячивание задней гиалоидной мембраны (B)

В редких случаях, когда отслоение сетчатки не связано с отслоением задней части стекловидного тела (что может произойти у пациентов с сильной близорукостью), заднюю часть стекловидного тела необходимо искусственно приподнять. Это можно сделать следующим образом:

1. Стекловидное тело (обычно у диска зрительного нерва) или с помощью микропинцета.
2. Под плоским объективом (A) или широкоугольным объективом (B). Часто бывает полезно добавить интравитреальный триамцинолон для окрашивания задней гиалоидной мембраны.

Рисунок 10.1.5 Тщательная витрэктомия вокруг перелома

Рисунок 10.1.6 Инцизия склеры для периферической витрэктомии
Вдавливание склеры ассистентом с помощью мышечного крючка позволяет хирургу провести более обширную периферическую витрэктомию.

3. Устранить пролиферативную витреоретинопатию (ПВР)

Если имеется значительная пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), определите, является ли она субретинальной, интра- или эпиретинальной. Эпиретинальная и субретинальная ПВР может быть удалена путем пилинга, но внутриретинальная ПВР может быть удалена только с помощью ретинэктомии. Целью любого маневра должно быть ослабление тяги, которую PVR оказывает на сетчатку. Всякий раз, когда тяга сохраняется и сетчатка не прикреплена, высок риск дальнейшего развития PVR.

A. Эпиретинальная ПВР (рис. 10.1.7)

Эпиретинальный ПВР трудно удалить, потому что сетчатка отслоена — попытки потянуть за мембрану приводят к ещё большему отслоению сетчатки. Для удаления эпиретинального ПВР можно использовать следующие методы:

1. Окрашивание мембраны (например, бриллиантовым синим G, индоцианином зеленым или трипановым красителем).[1] Однако некоторые хирурги считают, что эти красители плохо подходят для мембран PVR
2. Поднимите край мембраны с помощью иглы 25-го калибра или лезвия MVR под плоским объективом (согните кончик иглы или лезвия MVR с помощью держателя для иглы / отвертки)
3. Отделите мембрану с помощью микропинцета (или аспиратора) под плоским объективом. Для этого предназначены специальные пинцеты
4. Использование подсвечиваемой лопатки или люстры для проведения двусторонней операции
5. Если мембраны не удаётся отделить из-за слишком подвижной сетчатки, в интравитреальную полость можно ввести перфтор-н-октан, чтобы расправить сетчатку и действовать как «третья хирургическая рука». Это обездвиживает заднюю часть сетчатки, облегчая отделение передней части сетчатки. Отделить мембраны непосредственно под действием ПФО трудно

B. Субретинальная ПВР

Ферон Э. и др. Окраска эпиретинальных мембран трипановым синим при пролиферативной витреоретинопатии. Arch Ophthalmol 2002; 120:141-144.

Субретинальные тяжи можно удалить с помощью микропинцета. Не все субретинальные тяжи требуют удаления — решите, нужно ли это для расправления сетчатки. Если вы не уверены, можно провести замену жидкости на воздух, чтобы это определить. Субретинальные тяжи можно удалить с помощью микропинцета через разрыв. Если они находятся далеко от разрыва, выполните ретинотомию (примените эндодиатермию, затем откройте ретинотомию с помощью витректома), чтобы получить доступ к тяжу. Часто лучше всего располагать это в центре повязки. Используя микрощипцы, потяните ленту по касательной к сетчатке, пока она не выйдет из субретинального пространства, стараясь не порвать ее. Ретинотомия может использоваться одновременно как место для дренирования субретинальной жидкости, поэтому предпочтительным является либо заднее, либо переднее положение (где она может находиться на склере).

Рисунок 10.1.7 Отслаивание эпиретинальных мембран PVR

Рисунок 10.1.7 Отслаивание эпиретинальных мембран PVR

Ретинэктомия

В случае тяжёлой формы (степень C или D) внутриретинального ПВР может потребоваться ретиноэктомия. После попыток отделить мембраны ПВР следует оценить состояние сетчатки, чтобы определить, расправится ли она после замены жидкости на воздух. С помощью заднего (тупого) конца скальпеля аккуратно «прощупайте» сетчатку, чтобы определить, достаточно ли она подвижна для расправления. Если нет, может потребоваться ретиноэктомия, если сетчатка слишком «жёсткая». Другим признаком постоянной тракции при ПФО является то, что пузырь принимает овальную, а не сферическую форму. Любая ретиноэктомия должна быть достаточно обширной, чтобы можно было расправить сетчатку. Она сама по себе может вызвать ПФО, высвобождая пигментные эпителиальные клетки сетчатки, поэтому важно, чтобы она была достаточной, если проводится. Удалите все кисты сетчатки. Цель состоит в том, чтобы устранить любую тракцию, чтобы сетчатка оставалась плотно прикреплённой к глазу до установки тампонады.

Чтобы выполнить ретинотомию (рис. 10.1.8), определите, где находится большая часть тяжа. С помощью эндодиатермии проведите демаркационную линию в том месте, где будет проводиться ретиноэктомия. Диатермия поможет размягчить ткани и избежать кровотечения в случае, если вы повредите сосуды сетчатки. На этом этапе также можно повысить внутриглазное давление, чтобы избежать кровотечения. После проведения диатермии используйте витректор, чтобы разрезать сетчатку. Если натяжение достаточное, сетчатка должна расправиться и прикрепиться к пигментному эпителию сетчатки, особенно при использовании тяжелой жидкости. На следующем этапе обязательно удалите всю переднюю часть сетчатки, чтобы избежать образования передних фиброзных тяжей, которые могут привести к отслоению цилиарного тела, гипотонии или неоваскулярной глаукоме. Форма ретиноэктомии может варьироваться в зависимости от предпочтений хирурга. Некоторые хирурги предпочитают ретиноэктомию на 180 градусов, если вообще проводят ретиноэктомию. Ретиноэктомия на 270 или 360 градусов часто не обеспечивает долгосрочной стабильности. Другие хирурги предпочитают удалять небольшую часть сократившейся сетчатки. Клинчатая ретиноэктомия может быть выполнена на передней укороченной сетчатке, а также на задней складчатой сетчатке, если она не расслабляется при отслаивании мембраны. Рога ретинактомии должны быть должным образом витрэктомированы и расслаблены, так как они являются наиболее уязвимыми местами для послеоперационного сокращения.

A

B

C

Рисунок 10.1.8 Ретинэктомия
Ретиноэктомия может потребоваться, если сетчатка не расправляется, несмотря на максимальное удаление мембран пролиферативной витреоретинопатии. Любая ретиноэктомия должна быть достаточно обширной, чтобы обеспечить расправление сетчатки. Эндодиатермия применяется в линии ретиноэктомии (A), которая затем вскрывается витректором (B). Передний лоскут сетчатки удаляется витректором. Задний край рассечённой сетчатки обрабатывается лазером (C).

Эндодиатермия до края Разрывов

Эндодиатермию можно проводить по краю разрывов, чтобы обеспечить их идентификацию под воздействием воздуха (рисунок 10.1.9). Это также снижает риск интравитреального кровоизлияния. Некоторые хирурги считают, что этот маневр может свести к минимуму риск развития ПВР. Однако нет никаких доказательств того, что это так, и применение этой техники сильно варьируется от центра к центру. Другой вариант маркировки разрывов — использование эндолазера при высокой настройке.

Рисунок 10.1.9 Эндодиатермия
Эндодиатермия на границе разрывов позволяет визуализировать их после обмена жидкости и воздуха.

4. Подготовьтесь к сливу субретинальной жидкости

По возможности следует попытаться удалить субретинальную жидкость через разрыв (разрывы). Если разрыв находится в задней части, субретинальную жидкость можно удалить с его задней стороны во время замены жидкости на воздух. Этого также можно добиться при более передних разрывах, повернув глаз так, чтобы разрыв находился в нижней части (куда будет стекать жидкость). Несмотря на это, в некоторых случаях разрыв будет находиться слишком в передней части, и попытки сразу перейти к замене жидкости на воздух приведут к сохранению субретинальной жидкости. Это особенно опасно, если отслоение сетчатки затрагивает только макулу, так как субретинальная жидкость может попасть под макулу. При больших отслоениях сетчатки (как правило, при буллезном отслоении) также существует риск образования складок сетчатки, которые обычно можно увидеть под воздухом. Один из способов повысить эффективность дренирования под разрывом — начать с дренирования под жидкостью. Это позволяет лучше эвакуировать густую субретинальную жидкость (эффект Шлезингера), которую бывает трудно удалить или которая может застрять под воздухом. Однако во многих случаях невозможно эффективно устранить причинный разрыв. В этом случае субретинальную жидкость необходимо удалить одним из двух следующих способов:

A. Перфорон-октан (PFO, «тяжелая жидкость») Техника (рис. 10.1.10)

Перфтор-н-октан (PFO) — это перфторуглеродная жидкость (PFCL) с высокой плотностью и удельным весом. Использование PFO для расправления сетчатки позволяет избежать ятрогенного разрыва (задней ретинотомии) и защитить макулу (это особенно важно, если отслоение затрагивает макулу). Задняя ретинотомия может быть связана с дефектами поля зрения и повторным отслоением ПВС. Недостатками являются стоимость PFO и риск сохранения (особенно субретинального) PFO.

С помощью современных инструментов PFO можно вводить через канюли малого диаметра. Сначала снизьте внутриглазное давление. PFO можно вводить через обычную канюлю или через канюлю с двумя отверстиями, которая позволяет одновременно выводить BSS. Канюля для введения также может быть соединена со шприцем с помощью трубки высокого давления. Это позволяет хирургу держать канюлю непосредственно в руках, а не шприц, который является большим и громоздким и может создавать трудности для хирургов с маленькими руками. Важно убедиться, что стекловидное тело не прилегает к внутреннему отверстию инфузионной канюли, чтобы BSS мог проходить обратно через инфузионную канюлю для поддержания внутриглазного давления в пределах установленного диапазона. Некоторые инфузионные канюли не обеспечивают такого обратного потока. В этой ситуации при введении непосредственно через канюлю с клапаном клапан на противоположной канюле, возможно, потребуется периодически открывать, чтобы избежать повышения внутриглазного давления.

При введении вязких жидкостей делайте это медленно и удерживайте инъекционную канюлю внутри растущего пузырька, чтобы образовался один большой пузырёк, а не несколько маленьких. Если пузырёк один большой, риск того, что вязкая жидкость проникнет под сетчатку, снижается, даже если проводится обширная ретиноэктомия. Также будьте осторожны при пересечении крупных разрывов с помощью канюли PFO без применения отрицательного давления, так как PFO может вытечь в разрыв. После введения вязкой жидкости медленно выполняйте такие манипуляции, как вдавливание в стекловидное тело, чтобы избежать резких изменений потока из инфузионной линии, которые могут привести к образованию небольших пузырьков ПФО. Вязкая жидкость легко вытеснит субретинальную жидкость только в том случае, если субретинальная жидкость имеет низкую вязкость, то есть при «свежем» отслоении. При более старых отслоениях сетчатки, когда субретинальная жидкость имеет гелеобразную консистенцию, вязкая жидкость может не сдвинуть эти скопления жидкости под сетчаткой. В таких случаях может потребоваться активное удаление плотной субретинальной жидкости через разрыв или заднюю ретинотомию. Это можно сделать до или после установки PFO с помощью обратной промывки или экструзионной канюли с мягким наконечником.

После того как сетчатка прикреплена с помощью тяжелой жидкости и вся субретинальная жидкость удалена, BSS® и тяжелую жидкость можно удалить путем замены жидкости на воздух. Примечание: при удалении PFO возможны два варианта. ПФО может быть подведено к самому заднему разрыву, затем в этом месте может быть выполнен жидкостно-воздушный обмен с последующим лазерным воздействием под воздухом, или ПФО может быть подведено к зубчатой линии (учитывайте это, если разрывы находятся очень близко к передней части), затем может быть выполнено лазерное воздействие под ПФО с последующим жидкостно-воздушным обменом в передней части разрыва.

При дренировании канюля для отсасывания или экстракции с мягким наконечником должна располагаться близко к заднему краю разрыва, чтобы оставшаяся субретинальная жидкость вытекала через разрыв, в то время как густая жидкость удерживала сетчатку на месте. Если ПФО удаляется слишком рано и его мениск находится ниже разрыва, удалить оставшуюся субретинальную жидкость, которая переместится назад, будет невозможно. В этом случае либо введите больше ПФО (до заднего края самого переднего разрыва), либо наклоните глаз, чтобы добиться того же эффекта. После удаления всей субретинальной жидкости и BSS® остаются только воздух и PFO. Потеря интерфейса PFO-BSS® нарушает поверхностное натяжение PFO, и он больше не выглядит как «пузырёк». После удаления субретинальной жидкости и BSS® PFO должен быть полностью удалён. Некоторые хирурги используют небольшую канюлю, чтобы добавить несколько капель BSS® на поверхность сетчатки после удаления вязких жидкостей и убедиться, что весь PFO удалён. Необходимо тщательно удалить как можно больше этого вещества, так как при длительном воздействии оно токсично для сетчатки, и может возникнуть хроническое воспаление глаза. PFO более щадящий метод при использовании газовой тампонады, поскольку остаточный PFO, оставшийся после нее, может испаряться на границе раздела газов. Напротив, при использовании масляной тампонады сохраненный ПФО обычно остается в полости стекловидного тела.

Рисунок 10.1.10 Перфтор-н-октан (ПФО)
A: Инъекция PFO. Направьте кончик канюли на диск зрительного нерва. Убедитесь, что кончик канюли находится внутри растущего пузырька PFO.
B: «Вздутие» периферической сетчатки при инъекции PFO указывает на отсутствие периферического разрыва.

A

B

Рисунок 10.1.10 Перфтор-н-октан (ПФО)
A: Введение PFO. Направьте кончик канюли в сторону диска зрительного нерва. Убедитесь, что кончик канюли находится внутри растущего пузырька PFO.
B: «Вздутие» периферической сетчатки при введении PFO указывает на отсутствие периферического разрыва.

B. Техника задней Ретинотомии

Для оттока субретинальной жидкости может быть сделан ятрогенный разрыв (задняя ретинотомия, “R1”). Эндодиатермия (например, при мощности 25, при необходимости увеличивая титрование) используется для прижигания сетчатки в выбранном месте (рисунок 10.1.11). Конфигурацию ретинотомии “микки маус” можно рассматривать с помощью трех точек, расположенных рядом друг с другом. Такая конфигурация может привести к меньшему расширению ретинотомии и меньшему кровотечению во время дренирования. Затем ретинотомия открывается с помощью силиконовой канюли с мягким наконечником для обратной промывки или экструзии. Расположение ретинотомии следует определять с помощью:

1. Локализация отслойки сетчатки
   1. Ретинотомию следует проводить в наиболее задней части отслоения сетчатки. Проведите воображаемую линию между зрительным нервом и местом разрыва.
2. Вероятность быть покрытым тампонадирующим средством
   1. Верхнее расположение предпочтительно при использовании газа или силиконового масла; нижнее расположение предпочтительно при использовании PFO или DENSIRON®68
3. Вероятность возникновения дефекта поля зрения
   1. Пациенты чаще отмечают верхневисочные ретинотомии (вызывающие дефекты поля зрения в нижней части), чем нижневисочные ретинотомии (вызывающие дефекты поля зрения в верхней части)

Обычно выбирают место в носовой части (вдали от макулы) или в верхней части (покрытой газом) сразу за сосудистыми аркадами.

Рисунок 10.1.11 Задняя ретинотомия
Задняя ретинотомия может быть выполнена с помощью эндодиатермии на заднем крае отслоения сетчатки.

5. Слейте субретинальную жидкость / Жидкостно-воздушный обмен

После интравитреального введения ПФО или выполнения задней ретинотомии субретинальную жидкость можно откачать во время жидкостно-воздушного обмена. Есть два основных метода для этого — с активным или пассивным устремлением.

i. Активный

Канюля для экструзии (у некоторых инструментов есть функция пассивной обратной промывки) позволяет активно аспирировать жидкость с помощью аппарата для витрэктомии. При выполнении активной экструзии рекомендуется начинать с периферического разрыва (рис. 10.1.12), а затем последовательно переходить к ретинотомии. Удаление густой субретинальной жидкости непосредственно из задней ретинотомии может привести к быстрому расширению задней ретинотомии и кровотечению. Приступайте к задней ретинотомии только тогда, когда поступающий воздух начнет выталкивать остатки субретинальной жидкости кзади и сетчатка, окружающая ретинотомию, начнет становиться буллезной. Слишком ранний подход к задней ретинотомии чреват зацеплением края с последующим кровотечением. Слишком поздний подход чреват чрезмерным буллезированием сетчатки и скрытым проведением задней ретинотомии.

ii. Пассивный

Это предполагает повышение внутриглазного давления до высокого уровня (например, 60 мм рт. ст.), что позволяет жидкости пассивно выводиться из глаза через канюлю для оттока. Хирург убирает большой палец с отверстия в канюле для оттока, чтобы можно было отсасывать жидкость. Преимущество этого метода в том, что он более щадящий и безопасный, чем активная экстракция, но недостатком является то, что он более медленный (особенно при использовании инструментов 25-го калибра).

Примечание

• Автор предпочитает использовать небольшую (23-, 25- или 27-го калибра) экстракционную канюлю, напрямую соединённую с витрэктомическим аппаратом для активной аспирации (если была проведена задняя ретинотомия). В обоих случаях силиконовая канюля с мягким наконечником менее травматична, чем канюля с тупым концом
• Если для введения PFO использовалась канюля 25-го калибра, предпочтительна активная экструзия. Пассивная аспирация PFO через канюлю 25-го калибра происходит очень медленно и требует повышения внутриглазного давления до очень высоких значений (например, 60 мм рт. ст.)

Рисунок 10.1.12 Отток субретинальной жидкости через разрыв
Субретинальную жидкость можно откачать непосредственно через отверстие во время витрэктомии. Это выравнивает буллезную сетчатку, делая более безопасным выполнение оставшейся витрэктомии.

Рисунок 10.1.13 Отток субретинальной жидкости через разрыв
Субретинальную жидкость можно откачать непосредственно через отверстие во время витрэктомии. Это выравнивает буллезную сетчатку, делая более безопасным выполнение оставшейся витрэктомии.

Рисунок 10.1.14 Дренаж субретинальной жидкости с помощью перфтор-н-октана (PFO)
A: Вводите интравитреальную PFO до тех пор, пока её мениск не достигнет заднего края наиболее переднего разрыва. С помощью аспирационной или экструзионной канюли отсасывайте субретинальную жидкость (SRF) непосредственно из заднего края разрыва, чтобы уменьшить натяжение сетчатки. Затем аспирируйте BSS®. Как только будет отсосано как можно больше SRF, начинайте отсасывать PFO. На этом этапе под разрывом может скопиться ещё больше SRF. Чередуйте отсасывание SRF и PFO. Всегда сохраняйте небольшую силу аспирации, так как PFO может вытечь из аспирационного инструмента, не сделав этого.
B: Поворачивая глаз, можно расположить разрыв как можно ниже, чтобы мениск пузырька PFO оставался на заднем крае разрыва, и можно было удалить максимальное количество SRF. Наконец, аспирируйте весь оставшийся PFO.

Рисунок 10.1.15 Задняя ретинотомия
Ответ: Была произведена задняя ретинотомия непосредственно супероназально диску зрительного нерва. Ретинотомия выполняется с помощью эндодиатермии, затем вскрывается силиконовой канюлей для обратной промывки с мягким наконечником или экструзионной канюлей.
B: Дренаж субретинальной жидкости виден как “шлирен” — чрезвычайно густая белковая жидкость из-за хронической отслойки сетчатки. В этом случае эта плотная жидкость не была бы успешно вытеснена одним только PFO.

A

B

Рисунок 10.1.15 Задняя ретинотомия
A: Задняя ретинотомия была выполнена непосредственно над диском зрительного нерва. Ретинотомия была выполнена с помощью эндодиатермии, а затем вскрыта с помощью силиконовой канюли с мягким наконечником для обратной промывки или экструзии.
B: Дренаж субретинальной жидкости выглядит как «шликер» — чрезвычайно густая белковая жидкость при хронической отслойке сетчатки. В этом случае такая густая жидкость не могла быть успешно удалена только с помощью PFO.

6. Эндолазер (рис. 10.1.16)

Эндолазер — один из самых сложных для освоения интраокулярных инструментов, поскольку он требует ловкости обеих рук и хорошей визуализации через микроскоп. Он может быть прямым или изогнутым. Некоторые устройства позволяют изменять кривизну после введения в глаз, поворачивая ручку на рукоятке. Многие из доступных в настоящее время эндолазерных зондов оснащены волокном для проецирования лазерного света на сетчатку, а также осветительным волокном, что позволяет одновременно освещать область, на которую направлен лазер, центральным лучом.

Рекомендуется использовать эндолазер при малом увеличении, так как это увеличивает глубину резкости. При введении лазерного зонда в глаз убедитесь, что вы направляете его в центральную часть глаза, чтобы не повредить сетчатку и не задеть стекловидное тело при введении. Перед воздействием лазера на сетчатку убедитесь, что лазер направлен перпендикулярно поверхности сетчатки. Чтобы уменьшить движения, используйте углубление, чтобы приблизить область, подлежащую лазерному воздействию, к оптическому центру. Это особенно важно для пациентов с факией, у которых обширные манипуляции с лазерным зондом могут привести к касанию хрусталика.

Настройки лазера во многом зависят от конкретного пациента. Как правило, нужно стремиться к серо-белым лазерным пятнам, расположенным на расстоянии примерно в один размер пятна друг от друга. Каждая рана должна быть окружена 3–4 рядами лазерных пятен. Другие хирурги предпочитают сплошное лазерное воздействие только на краю раны, как при эндодиатермии. Как правило, лазерному воздействию подвергаются только разрывы сетчатки, однако некоторые хирурги также предпочитают воздействовать лазером на периферическую часть сетчатки в области отслоения (чтобы устранить скрытые разрывы). Нет единого мнения о том, когда и нужно ли использовать 360-градусный лазер. Следует соблюдать осторожность, чтобы не получить ожог в центральной части или даже «взрыв». Такие эффекты могут возникнуть, если мощность лазера слишком высока или если субретинальная жидкость не была удалена должным образом. При таких ожогах существует риск разрыва мембраны Бруха с последующим развитием неоваскуляризации сосудистой оболочки, разрывов сетчатки на всю толщину или даже кровоизлияния в стекловидное тело. Если возникает такая проблема, нанесите дополнительные лазерные точки вокруг сильных ожогов, как при обычном разрыве. Помните, что периферическая сетчатка тоньше и часто требует более низких настроек мощности, чем сетчатка, расположенная в центре. Для начала можно использовать следующие настройки: мощность 200 мВт, продолжительность 200 мс и время интервала 200 мс. В случаях сильной близорукости или слабопигментированной сетчатки можно увеличить продолжительность, а не мощность. Если не удается добиться адекватного лазерного ожога (например, при очень передних разрывах с затрудненной визуализацией у факичных пациентов или при наличии остаточной субретинальной жидкости), вместо лазера можно провести криотерапию (рис. 10.1.17). Хирург должен стараться воздействовать лазером на участки, где сетчатка хорошо прикреплена к пигментному эпителию сетчатки (а не на отслоенную сетчатку), и не воздействовать лазером непосредственно на пигментированный эпителий (т. е. не на разрыв или трещину).

Примечание

• Преимуществом лазерной коагуляции под воздухом является более широкий обзор из-за призматического эффекта основания стекловидного тела и предварительного удаления всей субретинальной жидкости (лазерная коагуляция отслоившейся сетчатки или сосудистой оболочки не рекомендуется, так как это может привести к разрыву сетчатки на всю толщину). Однако криотерапию можно проводить под жидкостью или воздухом
• При необходимости эндолазер можно наносить под PFO или силиконовое масло
• Если была проведена задняя ретинотомия, её следует прижечь лазером сразу после удаления субретинальной жидкости (одним рядом вокруг) до повторного скопления жидкости. Часто лучше сделать это в качестве последнего шага (после прижигания лазером периферических разрывов), чтобы дать жидкости стечь назад и аспирировать её
• Во время проведения эндолазерной коагуляции следите за перемещением любой остаточной субретинальной жидкости в сторону макулы, особенно если замена жидкости на воздух проводилась без PFO или задней ретинотомии
• Небольшие разрывы задней части сетчатки (в пределах сосудистых аркад сетчатки), при которых стекловидное тело не оказывает давления, не обязательно требуют лазерной ретинопексии. Исключение составляют случаи, когда известно, что функция пигментного эпителия сетчатки нарушена (например, у пациентов с высокой степенью близорукости).

Рисунок 10.1.16 Эндолазер
Эндолазер 25-го калибра имеет изогнутый выдвижной зонд. Рекомендуется использовать не менее трёх рядов лазера вокруг каждого разрыва

Рисунок 10.1.17 Криотерапия
Криотерапия может быть полезна при небольших периферических переломах. Ее преимущество заключается в подтверждении наличия перелома, который в противном случае трудно визуализировать. Ее также можно проводить до повторного прикрепления сетчатки.

7. Повторите слив Всей скопившейся жидкости.

Во время проведения эндолазерной операции нередко происходит повторное скопление субретинальной жидкости. Это происходит из-за того, что жидкость стекает к заднему полюсу, а оставшаяся часть стекловидного тела обезвоживается. Чтобы обеспечить хорошее заполнение газом или силиконовым маслом, рекомендуется удалять скопившуюся жидкость перед введением тампонирующего агента. Вот почему, если была проведена задняя ретинотомия, дренирование и лазерное прижигание должны быть последним этапом перед введением эндотампонады.

8. Введите эндотампон (обычно газовый или силиконовый)

Почти при всех отслоениях сетчатки требуется тампонада. Выбор тампонирующего средства зависит от многих факторов, в том числе:

1. Место проведения перерыва
2. Размер отслойки сетчатки
3. Наличие PVR
4. Наличие пряжки
5. Состояние объектива
6. Способность пациента принимать позу
7. Требования пациента к путешествию

* Смесь сверхчистого полидиметилсилоксана (CH3)3SiO-(Si(CH3)2O)n-Si(CH3)3 и сверхчистого перфторгексилоктана (F6H8®)

1. Газ

Вводить газ можно несколькими способами. Один из вариантов — подключить и ввести газ через инфузионную линию. Сначала можно удалить одну из верхних канюль. Оставшаяся верхняя канюля позволяет выводить газ из глаза. Если оставшаяся верхняя канюля оснащена клапаном, его нужно открыть с помощью подходящей вентиляционной канюли. Если обе верхние канюли были случайно удалены, газ можно выпустить из глаза с помощью иглы (25-го или 27-го калибра), вставленной в плоскую часть (рис. 10.1.18). Введите примерно 40 мл (куб. см) газовой смеси (оставив 10 мл в 50-миллилитровом шприце на случай, если потребуется «дозаправка»), затем удалите оставшуюся верхнюю канюлю и помассируйте склеротомию. Если склеротомия протекает, зашейте ее викриловым швом 7-0. При необходимости аккуратно введите дополнительный газ через инфузионную канюлю, пока внутриглазное давление не станет нормальным. Затем удалите инфузионную канюлю и помассируйте склеротомию, чтобы она хорошо закрылась. Если внутриглазное давление слишком высокое, газ можно выпустить через любую из склеротомических отверстий, повторно открыв их с помощью иглы малого диаметра. Если внутриглазное давление слишком низкое, можно ввести дополнительный газ через плоскую часть роговицы с помощью иглы 25-го или 27-го калибра. Не используйте очень тонкие иглы (например, 30-го калибра), так как узкая струя газа может вызвать физическую травму сетчатки. При апофакии / псевдофакии кончик иглы можно направить на противоположную часть плавного края, так как не нужно беспокоиться о касании линзы.

В качестве альтернативы можно ввести газ через канюлю, предварительно отсоединив инфузионную линию или повернув трёхходовой кран так, чтобы он был открыт для атмосферного давления. Часто на внутренней стороне инфузионной линии образуется конденсат, указывающий на то, что из неё выходит газ.

Существует два варианта интравитреального введения газа: процентное (нерасширяющее) введение или чистое (100%, расширяющее) введение:

A. Процентная ничья
При процентном отборе в глаз вводится фактический процент желаемого газа. 100% отфильтрованного газа набирается в шприц объемом 50 мл (куб. см). Не снимая фильтр со шприца, из него выпускается часть газа и набирается воздух, пока объем снова не достигнет 50 мл. Например, для 20-процентной смеси SF6 10 мл 100-процентного SF6 доводят до 50 мл, добавив 40 мл воздуха. Для 14-процентной смеси C3F8 7 мл 100-процентного C3F8 доводят до 50 мл, добавив 43 мл воздуха. Поскольку на этом этапе возможны ошибки в расчётах, лучше, если процентное соотношение будет контролировать хирург. Газовая смесь циркулирует в глазу, вытесняя интравитреальный воздух из глаза до тех пор, пока в глазу не останется нужное количество газа.

B. Чистый Розыгрыш
Для этого необходимо ввести 1,0–1,4 мл (SF6) 100% или 0,6–1,0 мл (cc) (C3F8) газа в интравитреальную полость с помощью иглы 25- или 27-го калибра на шприце объёмом 3 мл. Учитывая, что средний объём глазного яблока составляет около 4,0 мл (cc), введённый газ будет разбавлен интравитреальным воздухом, что обеспечит приблизительный процент несжимаемости. Вводимое количество зависит от размера глазного яблока — большим близоруким глазам потребуется больше газа, чем маленьким. Преимущество чистого отвода заключается в том, что можно избежать ошибок в расчетах, которые могут возникнуть при определении процентного отвода. Однако фактический конечный процент интравитреального газа, как правило, менее точен, и обычно хирург допускает ошибку в сторону осторожности, что может привести к недостаточному заполнению.

Примечание

• Помните, что газ тяжелее воздуха, и если его набрать за несколько минут до использования, то хранить его нужно шприцем вверх. Не следует набирать слишком много газа заранее, чтобы избежать ошибок при разбавлении
• Всегда устанавливайте фильтр ближе к шприцу, в который втягивается газ

2. Силиконовое масло

Силиконовое масло обычно вводится в конце витрэктомии при некоторых видах осложнённых (особенно рецидивирующих) отслоений сетчатки. Исследование силиконового масла продемонстрировало анатомические и визуальные результаты, сопоставимые с гексафторидом серы (SF6)[3] и перфторпропоном (C3F8)[4] газом. Силиконовое масло также можно использовать при рецидивирующем кровоизлиянии в стекловидное тело, вызванном пролиферативной диабетической ретинопатией, и при повторных операциях по поводу макулярной дыры. Силиконовое масло будет тампонироваться сетчатку, предотвращая быстрое распространение отслоения сетчатки или внутриглазного кровоизлияния. Его следует избегать, если у пациента есть силиконовая интраокулярная линза, трабекулэктомия или дренажное устройство для лечения глаукомы.

ТИПЫ МАСЛА

Витрэктомия с использованием силиконового масла или газа гексафторида серы в глазах с тяжелой пролиферативной витреоретинопатией: результаты рандомизированного клинического исследования. Отчет о силиконовом исследовании 1. Архив офтальмологии 1992, 110:770-9

Абрамс Г.В., Азен С.П., Маккуэн Б.В., 2-й, Флинн Х.В., младший, Лай М.Ю., Райан С.Дж.: Витрэктомия с использованием силиконового масла или газа длительного действия в глазах с тяжелой пролиферативной витреоретинопатией: результаты дополнительного и долгосрочного наблюдения. Отчет о силиконовом исследовании 11. Архив офтальмологии 1997, 115:335-44.

1000 Сантистоков

Легче вводить / удалять

5000 Сантистоков

↓

10000 Сантистоков

Сложнее вводить / удалять (требуется активная экструзия)

± Периферическая Иридэктомия
Пациентам с афакией требуется нижняя периферическая иридэктомия (верхняя, если используется тяжёлое силиконовое масло) для предотвращения блокировки зрачка. С помощью витрэктомического резака в выключенном состоянии аспирируйте периферическую часть радужной оболочки, чтобы захватить ткань радужной оболочки в порт резака. Снова включите резак на низкой скорости, пока не появится дефект на всю толщину. Для подтверждения проходимости периферической иридэктомии может быть полезна ретроиллюминация с помощью световода через одну склеростому. Периферическая иридэктомия всегда должна выполняться в качестве последнего этапа перед введением силиконового масла, так как существует риск кровоизлияния в радужную оболочку, что приводит к ухудшению визуализации. Убедитесь, что иридэктомия не слишком большая по диаметру — она должна быть размером в 1-2 «куса».

Примечание

• Не забудьте о нижней периферической иридэктомии у пациентов с афакией!
• Пациентам с псевдофакией редко требуется профилактическая периферическая иридотомия, если только не произошло обширное удаление стекловидного тела и/или повреждение цинновой связки, что может привести к попаданию силиконового масла в переднюю камеру глаза

Впрысните Силиконовое масло
Если необходимо ввести силиконовое масло, следует использовать верхнюю склеростомию доминирующей (например, правой) руки. Некоторые хирурги считают, что безопаснее визуализировать интравитреальную инъекцию силиконового масла при широкоугольном обзоре; другие считают, что прямая визуализация не нужна. Обычно проще всего вводить масло с помощью системы VFC. Масло можно вводить через канюлю малого диаметра, но при меньшем диаметре (например, 27-м) скорость введения будет очень низкой.

Понизьте внутриглазное давление с помощью инфузионной линии (например, до 5 мм рт. ст.). Если внутриглазное давление слишком высокое, пузырьки воздуха будут проникать через инфузионную линию и конкурировать с поступающим маслом. При использовании канюль с клапанами воздух обычно выходит через противоположную верхнюю канюлю с клапаном. Если этого не происходит, можно использовать канюлю с клапаном. Как только глаз будет заполнен маслом более чем на 50%, инфузионную линию можно отсоединить или открыть трёхходовой кран для выравнивания давления с атмосферным, не рискуя вызвать гипотонию глаза. Инъекцию следует продолжать до тех пор, пока не станет видно, что масло поднимается по инфузионной линии. Важно наклонить глаз так, чтобы все пузырьки воздуха вышли через склеротомические отверстия. Попытки измерить внутриглазное давление с помощью аппарата для витрэктомии будут ненадёжными, поэтому для оценки внутриглазного давления лучше всего прощупать глазное яблоко. Важно не переливать силиконовое масло в глаз, поскольку это может вызвать глазную гипертензию, с которой трудно справиться без хирургического удаления масла. При патологии высшей степени требуется меньше силиконового масла по сравнению с патологией низшей степени. Все склеростомы должны быть зашиты после введения масла.

Примечание

• Не допускайте переполнения глазного яблока силиконовым маслом, так как это может затруднить лечение в клинике. Если внутриглазное давление повышено из-за переполнения, сначала попытайтесь снизить его медикаментозно. Если это не помогло и масло попало в переднюю камеру псевдофакичного или афакичного глаза, часть его можно удалить с помощью парацентеза верхней прозрачной части роговицы, проведённого под щелевой лампой. Часто бывает трудно удалить силиконовое масло через плоскую часть роговицы без иглы как минимум 20-го калибра. Такая большая рана требует наложения швов и не должна зашиваться в клинике. Если нижняя периферическая иридотомия / иридэктомия закрылась, можно попытаться повторно открыть ее с помощью парацентеза хирургическим лезвием (например, № 75) при щелевой лампе.
• При обширном отслоении сетчатки (например, при гигантской отслойке сетчатки) ассистент может ввести масло во время удаления ПФО, чтобы избежать смещения сетчатки
• Если было введено масло и конъюнктива была вскрыта для комбинированной витрэктомии / фиксации, перед закрытием конъюнктивы необходимо удалить все силиконовое масло из-под конъюнктивы с помощью BSS®. Для этого проще всего использовать инфузионную трубку после ее извлечения из глаза

Рисунок 10.1.18 Введение внутриглазного газа
Газ вводится через инфузионную линию с помощью «вентиля», расположенного на канюле, что позволяет контролировать перемещение воздуха внутри заполненного воздухом баллона в процентном соотношении (в данном случае SF6, 20% вводится этим методом)

Рисунок 10.1.19 Впрыскивание Силиконового масла
Шланг для инфузии был отсоединён от трёхходового крана, чтобы «сбросить» давление в колбе к концу введения масла

9. Закрытие Склеростомы

Рекомендуется накладывать швы на склеростомы (например, 7-0 или 8-0 викрил или 6-0 кишка) при любых склеростомиях, если есть подозрение на протечку из раны, после введения силиконового масла или если была перитомия конъюнктивы (например, после комбинированной витрэктомии / процедуры склеральной фиксации). Также обратите внимание на тонкую ткань склеры при сильно близоруких глазах, глазах с предшествующими травмами или перенесенными операциями.

10. ± Газовый браслет

В некоторых центрах требуется браслет на запястье пациента, указывающий на то, что у пациента внутриглазное давление.

11. Поза

Уложите пациента лицом вниз по крайней мере на 1 день. Это особенно важно, если в нем осталось немного субретинальной жидкости (для предотвращения образования складок сетчатки через макулу). После этого поза зависит от расположения разрывов. Общее время позирования при отслойке сетчатки с газовой эндотампонадой обычно составляет около 3-5 дней.

Примечание: Неоперабельная отслойка сетчатки

• Некоторые отслоения сетчатки, например, закрытые воронкообразные отслоения, могут быть неоперабельными. В этом случае глаз может быть заполнен силиконовым маслом для поддержания внутриглазного давления и формы, а также для предотвращения фтизиса глазного яблока

Рисунок 10.1.20 Задняя ретинотомия и газовая тампонада (через 2 недели после операции с SF620%)

Рисунок 10.1.21 Отслоение сетчатки при закрытой воронке

Видео

Видео 10.1 Витрэктомия при регматогенной отслойке сетчатки