2.2 Аппараты для Витрэктомии и их настройка

Аппараты для витрэктомии

Доступно множество различных аппаратов для витрэктомии, у каждого из которых есть свои преимущества и недостатки. Слушатели должны ознакомиться с как можно большим количеством различных устройств. Ряд наиболее часто используемых аппаратов будет обсуждаться на протяжении всей этой главы.

Сниженная ставка

Максимальная скорость резания зависит от используемого станка и ручного инструмента. Стандартная скорость резания со временем постепенно увеличилась до 10000–20000 срезов в минуту. Это стало возможным благодаря использованию двойного пневматического привода вместо пружинных механизмов. Недавно конструкция резца была изменена: вместо резания только в одном направлении он стал резать в двух направлениях, что позволяет дважды выполнять резку стекла, что приводит к увеличению скорости резания и рабочего цикла. Более высокая частота разрезов снижает изменение давления в отверстии при каждом цикле вскрытия, обеспечивая большую стабильность жидкости вокруг витрэктомического отверстия, что может привести к меньшему ятрогенному вытяжению и разрывам. Резак для стекловидного тела можно безопасно разместить ближе к поверхности сетчатки; это особенно важно при разрезании вблизи подвижной сетчатки или рассечении мембран вблизи поверхности сетчатки. Более высокая скорость разреза также сокращает время операции.

Вакуум

Вакуум должен быть установлен на достаточно низком уровне для безопасной витрэктомии, но при этом достаточно высоком для адекватного удаления стекловидного тела. Чрезмерно высокий вакуум вызывает ненужную тракцию стекловидного тела и сетчатки, особенно при использовании двусторонних ножниц. Высокий вакуум (650 мм рт. ст.) полезен при резке в средней части стекловидного тела для эффективного удаления стекловидного тела, а также для отслоения задней части стекловидного тела. По мере приближения к сетчатке более низкий вакуум уменьшает тракцию сетчатки. В зависимости от стадии заболевания можно использовать различные настройки вакууматора.

Рабочий цикл:

Рабочий цикл относится к проценту времени открытия порта для каждого полного цикла резки

Пропорциональный против “3D”

При «пропорциональной» витрэктомии скорость разрезания остаётся постоянной, в то время как вакуум регулируется с помощью ножной педали. При «3D»-витрэктомии (с двойным динамическим приводом) и скорость разрезания, и вакуум регулируются с помощью ножной педали. Эти параметры настраиваются и часто находятся в обратной зависимости (то есть при увеличении вакуума скорость разрезания уменьшается). Благодаря усовершенствованным витрэктомическим зондам с улучшенным рабочим циклом наиболее полезной является пропорциональная витрэктомия с фиксированной высокой скоростью разрезания и переменным вакуумом.

Наконечники для рук / Фрезы Для Витрэктомии

В настоящее время доступно множество наконечников. Наиболее существенными различиями между наконечниками разных брендов являются тип режущей части (гильотинная или ротационная) и калибр инструмента. По всему миру используются инструменты 20, 23, 25 и 27-го калибра. Основные различия между инструментами 20-го калибра и инструментами 23-, 25- и 27-го («микроинцизионного») калибра приведены ниже:

Больший Калибр	Меньший Калибр
Более жесткие инструменты	Часто без швов (более быстрое хирургическое вмешательство)
Более длинные инструменты (полезны при высокой близорукости)	Меньшее вытяжение стекловидного тела
Более быстрое введение / удаление силиконового масла	Клапанная канюля снижает риск попадания стекловидного тела в порты и обеспечивает лучший контроль внутриглазного давления
Для фрагментации наконечника требуется склеротом 20-го или 23-го калибра	Меньший выбор инструментов для определённых калибров (например, нет эндолазера с подсветкой для 27-го калибра)

Микроинвазивная витрэктомия (MIVS) в настоящее время стала стандартной процедурой, а витрэктомия 20-го калибра выполняется редко.

Гиперзвуковая Витрэктомия

В 2017 году компания Bausch + Lomb представила инструмент для гиперзвуковой витрэктомии Vitesse® для своей витрэктомической машины Stellaris Elite. В отличие от систем на основе гильотины, в которых для разрезания аспирированных стекловидных тяжей внутри порта витректома используется вторая внутренняя игла, гиперзвуковая система состоит из одноканального 23-калиберного зонда для витрэктомии, который разжижает стекловидное тело непосредственно перед портом перед аспирацией (рис. 2.2.1 и рис. 2.2.2). Этот эффект достигается за счет высокочастотных колебаний наконечника иглы, которые позволяют порту оставаться открытым постоянно со 100-процентной рабочей нагрузкой. Гиперзвуковое разжижение стекловидного тела может уменьшить ятрогенное сцепление с сетчаткой и привести к большей стабильности кровотока. В отличие от гильотинных резаков, инструмент для гиперзвуковой витрэктомии имеет меньшее отверстие (рисунок 2.2.3), а также может иметь вариации в форме и расположении, что в будущем может привести к созданию уникальных конструкций зондов.

Контактные и бесконтактные широкоугольные системы обзора

В контактных системах визуализации используется контактная линза, помещаемая на роговицу, например, Volk MiniQuad XL (рис. 2.2.4) и линза Ocular Landers. Для их использования часто требуется помощь квалифицированного ассистента, но они обеспечивают отличную визуализацию периферии сетчатки. К бесконтактным системам наблюдения относятся серии Oculus BIOM (рис. 2.2.5), Carl Zeiss Meditech RESIGHT (рис. 2.2.6), Volk Merlin, Ocular Landers, Opto Global FlexMax и Haag-Streit EIBOS. Они позволяют хирургу работать без ассистента, но требуют большего поворота головы для обзора периферии, а поле зрения, как правило, на 10 градусов меньше, чем при использовании контактной системы наблюдения.

Плоские (плано) контактные линзы можно использовать со стерильным операционным раствором на основе гидроксипропилметилцеллюлозы или вискоэластика для улучшения визуализации заднего полюса при работе с макулой. В системах RESIGHT и EIBOS используется увеличенная линза («зеленая линза»), которая не обеспечивает такую же стереоскопию, как контактная линза, но позволяет видеть дальше (особенно полезно при диабете).

Ножные Педали

Прежде чем приступить к витрэктомии, обучающимся необходимо научиться управлять педалями витрэктомии и микроскопа. При выполнении витрэктомии часто требуется одновременное использование всех четырёх конечностей. Некоторые хирурги располагают педаль микроскопа под доминирующей (обычно правой) ногой, а педаль витрэктомии — под недоминирующей (обычно левой) ногой. Это связано с тем, что педаль микроскопа используется чаще и требует более точных манипуляций, чем педаль витрэктомии. Однако другие хирурги предпочитают менять педали местами. Почти все педали можно настроить под хирурга. Возможная конфигурация ножных педалей представлена ниже, но в разных учреждениях используются разные конфигурации ножных педалей — «лучшего» варианта не существует:

Педаль для витрэктомии			Педаль микроскопа
ВГД вниз		ВГД вверх	Комнатный свет	Сосредоточьтесь	Инвертировать
Удар левой - Эндодиатермия	Витректор	Удар справа - включение / выключение резака	Ползунок- регулировка освещенности		Ползунок - регулировка освещенности
Изменить режим		Переключение подрежима	Верхний свет	Масштабирование	Операционный микроскоп

Растворы для орошения

Часто хирурги используют BSS PLUS, который, в отличие от BSS, содержит буфер бикарбоната, глюкозу и глутатион. По нашему опыту, BSS сам по себе работает так же хорошо, как BSS PLUS, и зачастую стоит дешевле. Некоторые хирурги предпочитают добавлять декстрозу (например, 3 мл 50%-ного раствора) для пациентов с факичным диабетом, адреналин (например, 1 мл 1:1000), стероиды (например, дексаметазон 5 мл 4 мг/мл) и/или антибиотики в растворы для промывания. Однако это повышает риск ошибки при разведении, токсичности и загрязнения.

“Уровень глаз пациента (PEL)”

В системе Alcon Constellation для контроля внутриглазного давления и соответствующей настройки используются датчики потока. Чтобы показания на консоли, отображаемые в пользовательском интерфейсе, отражали точное внутриглазное давление, необходимо рассчитать и ввести в систему смещение «уровня глаза пациента» (PEL). PEL — это вертикальное расстояние между глазом пациента, лежащего на животе перед операцией, и нижним рядом коннекторов на кассете для витрэктомии. Неспособность зафиксировать точное значение PEL может привести к значительно более высокому давлению инфузии, чем предполагалось, или вызвать рефлюкс из стекловидного тела обратно в глаз при первоначальном нажатии на педаль.

Рисунок 2.2.7 Типичная операционная для витрэктомии

Рисунок 2.2.10 Система наблюдения Alcon Constellation Vision System
По сравнению с хирургической системой Alcon Accurus, система Constellation Vision обеспечивает более высокую скорость резания (до 7500 срезов в минуту), управление рабочим циклом для изменения потока независимо от вакуума и скорости резания, контролируемое давление инфузии, а также новую подсветку и лазеры (Purepoint®).

Рисунок 2.2.12 Bausch + Lomb Stellaris Elite
Bausch + Lomb Stellaris Elite по-прежнему предлагает интегрированный аппарат для факоэмульсификации и витрэктомии с беспроводной педалью и обновленными технологиями резания стекловидного тела (например, резак Bi-Blade® с частотой 15000 операций в минуту и сверхзвуковой наконечник Vitesse™ для разжижения стекловидного тела)
(Изображения воспроизведены с разрешения Bausch & Lomb, Рочестер, Нью-Йорк, США)

2. Оборудование и настройка