13.9 Отслойка сетчатки, связанная с вирусным Ретинитом

Дэвид Карл

Вирусный ретинит — редкое заболевание, которое может возникать как у здоровых, так и у лиц с ослабленным иммунитетом. Оно включает глазную инфекцию, вызванную Herpesviridae. Нелеченный вирусный ретинит может осложниться отслойкой сетчатки.

Острый некроз сетчатки (ARN)

Чаще всего это наблюдается у иммунокомпетентных пациентов, у которых возбудителем является VZV или, реже, HSV. На ранней острой стадии герпетического воспаления может поражаться несколько слоев глаза (панувеит). На поздней стадии рубцевания изменения на витреоретинальной границе могут привести к множественным разрывам сетчатки внутри и по краям некротизированной сетчатки. Пролиферативная витреоретинопатия и образование мембран вызывают тракцию, которая в конечном итоге приводит к отслоению сетчатки в 50–75% случаев у пациентов с нелеченой ARN.

Прогрессирующий наружный некроз сетчатки (ПОРНО)

Прогрессирующий внешний некроз сетчатки обычно поражает пациентов с ослабленным иммунитетом. Как правило, в начальной фазе наблюдается незначительное внутриглазное воспаление в сочетании с множественными очагами прогрессирующего помутнения внешней сетчатки, не затрагивающими кровеносные сосуды, но часто поражающими макулу. ВПГ также является преобладающим возбудителем, за ним следует ВПЧ. Отслоение сетчатки может произойти у 70% пациентов с ПВНС в течение 4 недель. Как правило, оно быстро прогрессирует до полного отслоения сетчатки.

ЦМВ — ретинит

ЦМВ-ретинит проявляется у пациентов с ослабленным иммунитетом (в основном у больных СПИДом) в виде некротического ретинита с поражением всей толщи сетчатки, который прогрессирует в направлении заднего полюса. При ретините наблюдается поражение сосудов и кровоизлияния, но воспаление минимально. Если поражено более 25% сетчатки, возрастает риск отслоения сетчатки. Часто наблюдается двустороннее поражение.

Хирургический и Медикаментозный подход

  • Агрессивная противовирусная терапия в сочетании с лечением основного иммунодефицита (проконсультируйтесь с терапевтом или инфекционистом) является основой лечения и снижает вероятность поражения второго глаза. Если под угрозой находится макула или диск зрительного нерва, рассмотрите возможность дополнительного интравитреального лечения. Начните прием преднизолона перорально через 48 часов после противовирусной терапии. Местные циклоплегические препараты и стероиды
  • АРН
    • ВНУТРИВЕННО ацикловир 10 мг / кг 3 раза в день в течение 1-2 недель, затем внутривенно 400-800 мг 5 раз в день в течение 6-12 недель или внутривенно валацикловир 2 г 3 раза в день в течение 2 недель, затем 1 г 3 раза в день в течение 6-12 недель (альтернативно ВНУТРИВЕННО валганцикловир 450-900 мг 2 раза в день или фамцикловир 500 мг 3 раза в день), внутривенно фоскарнет 2,4 мг / 0,1 мл 2 раза в неделю
  • ПОРНО
    • Внутривенно ганцикловир 250–500 мг 2 раза в день или внутривенно фоскарнет 4,5 г 2 раза в день, внутривенно фоскарнет 2,4 мг/0,1 мл или внутривенно ганцикловир 2 мг/0,05 мл 2 раза в неделю
  • ЦМВ — ретинит
    • Внутривенно ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в день в течение 2–3 недель, затем 1 раз в день или перорально валганцикловир 900 мг 2 раза в день в течение 3 недель, затем 1 раз в день. Внутривенно фоскарнет 2,4 мг/0,1 мл и/или ганцикловир 2 мг/0,05 мл 2 раза в неделю. Интраокулярный имплантат с пролонгированным высвобождением ганцикловира (Vitrasert) со сроком действия 8 месяцев был отозван. Может потребоваться пожизненная терапия, если не произойдет восстановление иммунитета
  • Доказательств эффективности профилактической фотокоагуляции сетчатки мало. Профилактическая витрэктомия плоской части стекловидного тела (ППС) остается спорным вопросом
  • При неясном диагнозе или плохой реакции на медикаментозную терапию рекомендуется взять образцы передней камеры или стекловидного тела для ПЦР-анализа на герпес
  • При небольших локальных отслоениях сетчатки и в особо сложных случаях можно рассмотреть возможность пневматической ретинопексии и склерэктомии. В запущенных случаях результаты неутешительны
  • При умеренной или тяжёлой передней ПВР может потребоваться комбинированная операция, включающая факоэмульсификацию и наложение круговой повязки
  • Задняя гиалоидная мембрана может быть очень плотной, особенно на границе между некротической и неповреждённой сетчаткой
  • Для снижения риска PVR может потребоваться ретиноэктомия некротизированной сетчатки и удаление высвободившихся скоплений пигмента
  • Для стабилизации часто тонкой сетчатки и удаления стекловидного тела может потребоваться использование перфторуглеродных жидкостей (PFCL)
  • Эндолазерная ретинопексия на стыке между некротизированной (удаленной) и здоровой сетчаткой
  • В большинстве случаев наиболее подходящей является тампонада силиконовым маслом (SO), которая рекомендована из-за обширного некроза сетчатки. Она позволяет визуализировать сетчатку во время последующих обследований. Тампон можно удалить через 3–6 месяцев, чтобы снизить риск возникновения вторичных проблем. Также описаны случаи тампонады газом.
  • После операции можно использовать низкие дозы ганцикловира 2 мг/0,05 мл или фоскарнета 1,2 мг/0,05 мл в глаз, заполненный силиконом