26.9 Бесшовная фиксация интраокулярной линзы на склере
Питер Белин, Адриан Фанг и Д. Уилкин Парк III
Недавно была описана методика трансконъюнктивальной бесшовное склеральной фиксации интраокулярной линзы. Об этом методе сообщил Шин Ямане в 2017 году.[1] Эту методику можно использовать с любой интраокулярной линзой (ИОЛ) из трёх частей, например:
A. Zeiss ® CT Lucia 202 (сферическая) или 602 (асферическая, ранее EC-3 PAL, доступна только в США).
Преимущество этой ИОЛ в том, что она оснащена тактильными элементами из поливинилиденфторида (PVDF). Эти тактильные элементы более эластичные и менее подвержены излому, чем тактильные элементы из ПММА. Обращайтесь с тактильными элементами осторожно, так как резкие движения и рывки могут привести к излому или отсоединению тактильных элементов от оптики, что потребует удаления ИОЛ.
B. ИОЛ Alcon® MA60
C. Tecnis® ZA9003
Этот метод можно использовать для восстановления вывихнутой трехкомпонентной ИОЛ во время замены ИОЛ или в глазу с афакией.
1. Отметьте места вставки
Отметьте горизонтальный меридиан глаза у лимба роговицы с помощью торического маркера. Отметьте 2 мм позади этой точки с каждой стороны, затем 2 мм выше этой точки с левой стороны (височная сторона для левого глаза) и 2 мм ниже этой точки с правой стороны (носовая сторона для правого глаза) (рис. 26.9.1).
Рисунок 26.9.1. На горизонтальной линии и на 2 мм позади лимба нанесены отметки
Следующие метки делаются на 2 мм выше этой метки с левой стороны и на 2 мм ниже этой метки с правой стороны. В данном случае была выполнена супраназальная склеростомия 20-го калибра (с серебряной заглушкой) для фрагментации вывихнутой хрусталика.
2. Витрэктомия
Выполните стандартную 3-портовую витрэктомию через 25- или 27-калиберные (при подаче гаптических элементов ИОЛ через канюли) порты с дополнительным четвертым портом для эндоосвещения, чтобы можно было манипулировать ИОЛ двумя руками. Бесшовные ИОЛ с фиксацией к склере можно имплантировать через канюли или иглы (рис. 26.9.2):
A. Иглы
При установке троакаров для витрэктомии учитывайте места фиксации ИОЛ, чтобы оставить достаточно места для манипуляций с ИОЛ.
B. Канюли[2]
Вместо игл можно использовать две канюли 27-го калибра. Важно, чтобы канюли были как можно длиннее и располагались в противоположных направлениях с каждой стороны. Фиксировать ИОЛ в склеральном туннеле проще, чем с помощью игл, но ИОЛ может быть не так надежно закреплена, поскольку канюли и последующие склеральные туннели крупнее (27-й калибр), чем иглы 30-го калибра (рис. 26.9.3).
Рисунок 26.9.2 Расположение канюль в стороне от горизонтального меридиана
Для двуручного манипулирования смещённой внутриглазной линзой была установлена осветительная лампа.
Рисунок 26.9.3
Канюли 27-го калибра можно использовать для склеральных туннелей, если они расположены на расстоянии 180 градусов друг от друга и туннелированы в противоположных направлениях
3. ± Удалите оставшийся материал линзы / ИОЛ
Если остался материал хрусталика или смещенная ИОЛ, которую необходимо удалить (например, цельную), это следует сделать в первую очередь. См. главу 26.2 «Ленэктомия плоской части хрусталика» и главу 26.8.1 «ИОЛ, фиксированная швами к склере, — традиционная двухточечная фиксация». Если уже установлена трехкомпонентная ИОЛ, используйте резак, чтобы освободить ее от капсулы, чтобы ее можно было повторно использовать для фиксации к склере (рис. 26.9.4).
Рисунок 26.9.4 Двуручное хирургическое вмешательство используется для удаления остатков капсулы вокруг фиксаторов, чтобы обеспечить бесшовную фиксацию склеры
4. ± Создайте превосходный прозрачный разрез роговицы шириной 2,75 мм
Этот этап можно пропустить, если вывихивается трехкомпонентная ИОЛ или вместо этого создается склеральный туннель.
5. Введите вязкоэластик в Переднюю камеру
6. Поместите тактильные датчики в склеральные туннели
A. Иглы
Вставьте тонкостенные иглы 30-го калибра (например, ультратонкостенную иглу TSK; Tochigi Seiko, Тотиги, Япония) под углом 2,0 мм к лимбу по меридиану «3 часа» в направлении вниз. Иглу следует ввести на 2,0 мм в глазное яблоко, прежде чем поворачивать ее. Перед введением иглу лучше согнуть, чтобы она располагалась в правильной плоскости. Часто проще всего поместить шприц объёмом 1 мл (кубический сантиметр) на конец иглы, чтобы использовать его в качестве рукоятки. Длинная поверхность скошенной иглы должна располагаться снизу, в стороне от хирурга.
- При введении новой трёхкомпонентной ИОЛ вводите её таким образом, чтобы ведущий гаптик вошёл в полость иглы напрямую (рис. 26.9.5). Как только гаптик окажется в просвете иглы, шприц можно отсоединить от иглы. Необходимо следить за тем, чтобы игла случайно не травмировала сетчатку. Вторая игла вводится аналогичным образом в меридиане «9 часов» по направлению вверх. В эту иглу можно вставить интравитреальный (например, Alcon MaxGrip или Sharioth) пинцет (рис. 26.9.6).
Рис. 26.9.5 Введение направляющей иглы непосредственно в просвет 30-миллиметровой ультратонкостенной иглы TSK
Направление игл на этом этапе важно для сохранения правильной ориентации ИОЛ в виде буквы «S». Длина интрасклерального тоннеля должна быть одинаковой с обеих сторон. Необходимо, чтобы внутренние отверстия, через которые иглы входят в глаз, находились на расстоянии 180° друг от друга, чтобы избежать смещения и наклона ИОЛ.
Рис. 26.9.6. С помощью внутриглазных щипцов можно ввести направляющую иглу в противоположную иглу 30-го калибра
При введении ИОЛ, если ввести ведущий тактильный элемент в иглу с помощью пинцета (вместо того, чтобы пытаться захватить его иглой в первую очередь), может быть выгодно, чтобы этот тактильный элемент располагался на нижней части радужной оболочки, чтобы блокировать его миграцию кзади. Между тем, заднюю тактильную ленту следует оставить снаружи глаза, чтобы защитить ИОЛ от смещения кзади.
- При извлечении/повторном использовании вывихнутой трехкомпонентной ИОЛ сначала следует ввести ИОЛ в переднюю камеру. Для предотвращения повторного вывиха ИОЛ можно вывести направляющую нить через прозрачный разрез роговицы. Для введения нити в иглы можно использовать внутриглазные щипцы (например, Alcon MaxGrip или Sharioth). В качестве альтернативы нить можно ввести в иглу под задней или коаксиальной визуализацией (рис. 26.9.7).
Рис. 26.9.7. Один из вариантов — ввести тактильный датчик в иглу во время визуализации задней поверхности
B. Канюли
Если используются канюли, для захвата конца гаптиков через канюли и их извлечения наружу можно использовать внутриглазные (например, Alcon MaxGrip) щипцы.
7. Центрируйте линзу
Затем две иглы одновременно извлекаются, обнажая оба гаптических элемента. Оцените центровку линзы. Если ИОЛ смещена или наклонена, укоротите гаптический элемент или повторите процедуру с одной стороны.
8. Прижгите кончики тактильных ощущений
Затем к наконечнику каждого проводника прикладывается офтальмологическое прижигающее устройство, образуя манжету диаметром чуть больше диаметра склерального тоннеля, созданного иглой 30-го калибра. Мы рекомендуем использовать прижигающее устройство с низкой температурой и не прикасаться к проводнику, а прикладывать тепло на небольшом расстоянии от него, пока не образуется манжета. Некоторые авторы рекомендуют отключать подачу кислорода пациенту во время процедуры формирования манжеты, так как сообщалось о возгорании повязок (рис. 26.9.8).
Рис. 26.9.8 Кончики тактильных рецепторов прижигаются, чтобы они не проваливались обратно через склеральные каналы
9. С помощью пинцета загнутый (выпуклый) конец гаптики вводится обратно в склеральный туннель.
Убедитесь, что концы находятся под конъюнктивой (рис. 26.9.9).
Рис. 26.9.9 Концы осязательных нервов расположены под конъюнктивой
10. ± Миохол / Периферическая Иридотомия
Некоторые хирурги предпочитают сужать зрачок с помощью интракамерального ацетилхолина (например, Miochol-E) и выполнять периферическую иридотомию с помощью резака, чтобы предотвратить захват радужной оболочкой зрительного нерва.
11. Стандартное закрытие
Примечание
Дальнейшее усовершенствование метода (модификация Чи) заключается в выполнении ограниченной перитомии с обеих сторон, где будет располагаться ИОЛ. С помощью небольшого кератома формируют короткие интрасклеральные карманы. После размещения ИОЛ кончики гаптиков вставляют в склеральные карманы без загибания гаптиков
Видео
Видео 26.9 Бесшовная фиксация трехкомпонентной ИОЛ с помощью канюль