26.8.2 Интраокулярная линза с фиксацией в задней камере склеры — 4 точки фиксации
Mali Okada, Дэвид Фабиньи, Адриан Фанг
Интраокулярные линзы для задней камеры (PC-IOL) с ушками могут быть пришиты к склере для обеспечения четырёхточечной фиксации. Теоретические преимущества четырёхточечной фиксации IOL включают улучшенную центровку и стабильность IOL, уменьшение наклона линзы и потенциально более низкий риск долгосрочной дислокации линзы. К недостаткам можно отнести необходимость многократных склеротомий и связанных с ними повреждений конъюнктивы, риск эрозии швов и вероятность помутнения ИОЛ при использовании некоторых доступных в настоящее время гидрофильных линз (например, Akreos AO60). Кроме того, четырёхточечную фиксацию нельзя использовать для повторного применения вывихнутой трёхкомпонентной ИОЛ.
Выбор тактильной четырехточечной ИОЛ
В настоящее время доступны интраокулярные линзы PC-IOL, которые обеспечивают четырёхточечную фиксацию, в том числе Akreos AO60 (Bausch and Lomb, Норт-Клируотер, Флорида), PhysIOL MicroPure 1.2.3 и enVista MX60 (Bausch and Lomb) (рис. 26.8.2.1). Akreos AO60 и PhysIOL MicroPure 1.2.3 имеют четыре отдельных фиксатора, каждый из которых оснащён собственным периферийным отверстием для четырёхточечной фиксации. Akreos AO60 состоит из гидрофильного акрилового материала, который может помутнеть при контакте с газом или маслом, в то время как PhysIOL MicroPure 1.2.3 является гидрофобным. Линза enVista MX60 изготовлена из гидрофобного акрилового материала, но имеет только два ушка, которые расположены на стыке оптического и гаптического элементов. Для обеспечения псевдочетырёхточечной фиксации необходимо надёжно закрепить швы вокруг гаптического элемента. Все эти линзы не предназначены для наложения швов (использование не по назначению), и сообщалось о поломке ушек.
Рис. 26.8.2.1 ИОЛ, доступная для 4-точечной фиксации
A) Akreos AO60 B) EnVista MX60 (изображения воспроизведены с разрешения Bausch and Lomb, Норт-Клируотер, Флорида)
Рисунок 26.8.2.2 Маркировка склеротомии
1. Вскрытие и позиционирование склеротомий
С помощью маркера для роговицы (например, торического маркера) отметьте горизонтальную ось на расстоянии 180º друг от друга. Отметьте места склеротомии, которые расположены на 3 мм позади лимба и на расстоянии 4-5 мм друг от друга (рис. 26.8.2.2 и рис. 26.8.2.3).
Рисунок 26.8.2.3
Делаются отметки для четырёх склеротомий — каждая на 3 мм позади лимба, с временными отметками на расстоянии 5 мм друг от друга и носовыми отметками на расстоянии 5 мм друг от друга.
2. Витрэктомия
Для этой процедуры лучше всего использовать канюли 25-го или 27-го калибра с клапаном. Расположите инфузионную линию ниже мест склеротомии. Вставьте две другие канюли в отмеченные места над височной и над носовой костями, используя перпендикулярный подход без туннеля (рис. 26.8.2.4). Если есть дополнительные канюли, их можно разместить в нижневисочной и нижненосовой точках, но так же легко ввести шовный материал через эти склеротомии с помощью иглы (описано ниже). Затем выполняется стандартная витрэктомия плоской части, при которой удаляется все переднее стекловидное тело, особенно вокруг мест введения шовного материала. Если нос большой, носовой шов можно переместить вверх, а височный — вниз.
Рисунок 26.8.2.4 Выполняется витрэктомия 27-го калибра
Канюли вводились только после верхней склеротомии.
3. ± Удалите оставшийся материал линзы / ИОЛ
Если необходимо удалить остатки хрусталика или смещенную ИОЛ, это следует сделать в первую очередь. См. главы Глава 26.2 Ленэктомия плоской части хрусталика и Глава 26.8.1 ИОЛ, фиксированная швами к склере — традиционная двухточечная фиксация.
4. Подготовьте прозрачный разрез роговицы и передней камеры
Сделайте парацентез и введите вязкоэластичную субстанцию для защиты эндотелия. Используйте лезвие кератома 2,75 мм для создания прозрачного разреза роговицы (CCI).
5. Пропустите нить через ушко ИОЛ (рис. 26.8.2.5, 26.8.2.6 и 26.8.2.7)
Разрежьте нить 7-0 CV-8 Gore-Tex пополам и извлеките иглы
Для линзы Akreos AO60 проденьте каждую половину шовного материала через два ушка с каждой стороны, двигаясь от передней части к задней через первое ушко и от задней части к передней через второе ушко, чтобы шов лежал ровно. Ушко в форме почки должно быть расположено ближе к левому плечу.
Для объектива enVista MX60 проденьте нить от передней части к задней через ушко и сделайте петлю спереди перед тактильным датчиком.
Рисунок 26.8.2.5
Проденьте конец шовного материала CV-8 Gore-Tex в просвет иглы 27-го калибра. Иглу можно согнуть, чтобы кончик находился как можно ближе к передней плоскости. В этом случае для расширения маленького зрачка были установлены иридные расширители.
Рисунок 26.8.2.6
С помощью внутриглазных щипцов (например, Alcon MaxGrip), пропущенных через прозрачный разрез роговицы, захватите свободный конец шовного материала Gore-Tex.
Рис. 26.8.2.7 Шов Gore-Tex проходит через отверстия ИОЛ
6. Проденьте нити в нижние склеротомии и супраназальную склеротомию и выведите их через CCI
Подумайте о том, чтобы пометить нижние швы маркером, чтобы лучше определить их расположение. Вставьте один конец CV-8 Gore-Tex в переднюю камеру, затем протяните его через щипцы, вставленные через плоскую часть, чтобы вывести его из склеры. Подумайте о том, чтобы начать с нижнего височного шва, затем с верхневисочного шва и, наконец, с нижненосового шва. Если из-за носа возникают трудности с прохождением склеротомических нитей, попробуйте согнуть щипцы (рис. 26.8.2.8).
Рисунок 26.8.2.8
Шов Gore-Tex проводится через прозрачный разрез роговицы, а затем выводится через супратемпоральную склеростомию с помощью внутриглазных щипцов. Затем тот же процесс повторяется для назального шва.
7. Сложите и вставьте интраокулярную линзу
Сложите интраокулярную линзу пополам и вставьте ее через CCI. Иногда Akreos AO60 бывает трудно сложить. Подумайте о том, чтобы поместить его в утеплитель для линз или одеяло потеплее перед операцией, так как он будет более податливым. Сгибание может быть выполнено с помощью тяжелых щипцов Дакворта или угловых зажимов для подвязки линзы под линзу и оказания заднего давления циклодиализным шпателем для ее сгибания. Пинцет Кельмана-Макферсона также можно использовать для захвата линзы перед вставкой.
При использовании объектива enVista убедитесь в правильной ориентации в конфигурации ‘backward S’ и вставьте передний тактильный элемент в сложенную оптику. При установке линзы сохраняйте натяжение наружных швов, чтобы предотвратить соскальзывание петлевого шва.
Убедитесь, что швы не спутываются, затем отрегулируйте натяжение всех четырёх концов швов, чтобы обеспечить правильную центровку ИОЛ. Один из способов сделать это — убедиться, что при вставке линзы хирургу-правше через рану с правой стороны ведущими являются височные швы для левого глаза и носовые швы для левого глаза. Если ассистент потянет за шов сразу после введения, это также поможет уменьшить провисание, которое может привести к спутыванию (рис. 26.8.2.9).
Рис. 26.8.2.9 ИОЛ складывается и помещается в ретробульбарную плоскость с помощью щипцов Келлмана-Макферсона
8. Нитевая Супероназальная Склеротомия
Возьмите последний конец нити и протяните его из передней камеры к щипцам, вставленным в супраназальную склеротомию. Затем выведите его наружу.
9. Вытяните троакары и завяжите узлы (рис. 26.8.2.10 и рис. 26.8.2.11)
С помощью инструмента Куглена или Сински отодвиньте радужную оболочку в сторону, чтобы убедиться, что линза установлена правильно. Затем, удерживая нить Gore-Tex, извлеките канюли. С помощью внутриглазных щипцов завяжите каждый шов узлом 3-1-1 или скользящим узлом. При завязывании узла 3-1-1 чередуйте назальные и височные швы, чтобы не затянуть их слишком сильно, что может привести к смещению или искривлению ИОЛ или поломке ушка. Завершите завязывание с каждой стороны.
Обрежьте концы нити и поверните узел в сторону верхних склеротомий. Узел также можно спрятать, захватив его щипцами 27G и протолкнув в склеростому.
Рисунок 26.8.2.10
Верхние канюли были удалены. С помощью внутриглазных щипцов нить Gore-Tex протягивается под капсулой Тенонова хряща и конъюнктивой от нижней к верхней склеротомии.
Рисунок 26.8.2.11
Для завязывания Gore-Tex используется скользящий узел, который затем поворачивается в сторону верхней склеротомии
10. Закрытие
Выполните вдавливание склеры на 360° для проверки периферической сетчатки на наличие разрывов. При необходимости зашейте основную рану CCI нейлоновой нитью 10-го калибра. Удалите вискоэластик из передней камеры. Введите субконъюнктивально антибиотики (обычно цефалоспорин) и стероид (например, дексаметазон).
Рисунок 26.8.2.12
Через неделю после операции ИОЛ находится в центре, а субконъюнктивальный Gore-Tex едва заметен
Видео
Видео 26.8.2 Склеральная фиксация ИОЛ с помощью 4-точечной фиксации швами Goretex CV-8