13.10 Отслойка сетчатки у детей

Нимеш Патель, Одина Беррокал

Отслоение сетчатки у детей является сложным заболеванием отчасти из-за своих особенностей. По сравнению со взрослыми, у детей чаще наблюдается более низкая исходная острота зрения, хроническое течение и отслоение макулы.[1] Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) встречается чаще, примерно в 20–60% случаев, отчасти из-за хронического течения, а также повышенного уровня воспалительных медиаторов. Различные факторы, предрасполагающие к отслоению сетчатки, которые необходимо выявить с помощью сбора анамнеза, визуализации и тестирования (рис. 13.10.1).

Общие Условия, которые следует учитывать

  1. Регматогенная отслойка сетчатки
    1. Травма
      1. Внешняя травма / несчастный случай
      2. Самоиндуцированный
      3. Причинение себе вреда
      4. Растирание
    2. Патологическая близорукость
      1. Синдром прилипалы
      2. Синдром Марфана
      3. Синдром Вагнера
      4. Синдром Кноблоха
    3. Х-сцепленный Ретиношизис
    4. История недоношенности
      1. Лечение ретинопатии недоношенных (ROP)
      2. Спонтанно регрессировавший ROP
  2. Тракционная отслойка сетчатки
    1. Ретинопатия недоношенных
    2. Семейная экссудативная витреоретинопатия (ОФВП)
    3. XLRS
    4. Постоянная Сосудистая сеть плода
    5. Токсокара
    6. Болезнь Норри
  3. Экссудативная отслойка сетчатки
    1. Болезнь пальто
    2. Ретинобластома

Предоперационное Планирование и диагностика

  1. История беременности и родов
  2. Направление к генетику в случае аномального строения лица или тела при подозрении на генетическое заболевание
    1. История семьи
    2. Отслоение сетчатки
    3. Аутоиммунные заболевания
    4. Заболевания суставов, включая гипергибкость и артрит с ранним началом
    5. Растяжимая кожа
    6. Домашние животные
  3. Дополнительное тестирование для документирования, диагностики и последующего наблюдения
    1. Фотография TFundus
    2. Флуоресцеиновая ангиография
    3. ОКТЯБРЬ или ОКТ-А
    4. Ультразвуковое исследование B-сканирования
    5. Ультразвуковое исследование A-Scan
    6. Ультразвуковое исследование переднего сегмента
  4. При необходимости осмотрите членов семьи
  5. Обследование под наркозом
    1. Часто требуется для соответствующей диагностики и ведения

Хирургия

Предварительный разрез

Операция по восстановлению отслойки сетчатки проводится под общим наркозом, в идеале под наблюдением детского анестезиолога. В это время можно провести дополнительное обследование обоих глаз, а также взять образцы крови для генетического тестирования. В особых случаях, когда повторная общая анестезия может быть нежелательна из-за социальных проблем или системных заболеваний, можно провести немедленную двустороннюю операцию.[2]

Размещение раны

Необходимо учитывать анатомические особенности хирургических ориентиров. Доступ к глазу имеет первостепенное значение, для доступа может потребоваться латеральная кантотомия. Склеротомия выполняется в зависимости от возраста и патологии (Таблица 13.10.1). Склера у детей, как правило, очень плотная, и введение троакара может быть облегчено, если удерживать прилегающую склеру или капсулу Тенонова сухожилия и оказывать противодействие. Если есть необходимость удалить хрусталик или есть опасения по поводу ятрогенных разрывов сетчатки с входом в плоскую или складчатую часть, предпочтителен лимбальный доступ. Следует отметить, что компания DORC предлагает короткую троакарную систему, которая особенно полезна для глаз ребенка.

Витрэктомия и создание заднего отслоения стекловидного тела (ЗОСТ)

Инструменты малого диаметра обеспечивают точность при рассечении, а также меньший размер склеротомии. Создание PVD может быть сложной задачей. Окрашивание стекловидного тела разбавленным раствором триамцинолона ацетонида (Triesence®; Alcon, Форт-Уэрт, Техас, США или Kenalog) в дополнение к увеличению может улучшить визуализацию задней гиалоидной поверхности. Finesse Flex Loop® (Alcon, Форт-Уэрт, Техас, США) может помочь в создании PVD у нерва или в фовеа. После первоначального отделения гиалоидной мембраны Flex Loop можно убрать и использовать в качестве инструмента для завершения индукции PVD.[3]

Склеральная Пряжка

Склера у детей тоньше, чем у взрослых, поэтому шовная фиксация может быть предпочтительнее, чем фиксация с помощью бандажа. У детей младше 2 лет через 3–6 месяцев после операции следует разделить бандаж, если известно, что рост глаза ограничен, и если позволяет патология. Склеральные бандажи — отличный вариант лечения отслоений, связанных с диализом, и отслоений сетчатки при близорукости. Это помогает сохранить хрусталик. Склеральная пряжка — это вариант профилактики отслоения сетчатки для пациентов с высоким риском отслоения на противоположном глазу, например, для пациентов с синдромом Стерджа-Вебера, близорукостью или склонностью к самоповреждениям.[4]

Эндоскопия

Эндоскопию можно использовать для осмотра сетчатки при помутнении роговицы или хрусталика, чтобы спланировать дальнейшее лечение или просто понять патологию. Хотя ультразвуковое исследование может быть полезным, оно может дать не так много информации, как прямая визуализация.[5]

Управление объективом

Было доказано, что щадящая витрэктомия с сохранением хрусталика эффективна для устранения тракций при ретинопатии недоношенных. Прозрачность хрусталика может сохраняться в течение многих лет, что снижает риск афакической депривационной амблиопии или анизометропической амблиопии.[6] Кроме того, щадящая витрэктомия с сохранением хрусталика позволяет сохранить тампонаду в задней камере. Если необходимо удалить помутневший хрусталик, можно использовать традиционную факоэмульсификацию. Рекомендуется небольшой капсулорексис, так как он имеет тенденцию к радиальному расширению. Хрусталик обычно мягкий, и его удаление можно выполнить с помощью ирригационно-аспирационного наконечника. В случаях отслоения сетчатки и удаления хрусталика рекомендуется удалять капсулу, так как она может стать каркасом для ПВС, а также сократительных мембран, которые приводят к отслоению цилиарного тела и возможной гипотонии.[7] В случаях сохранения сосудов плода для удаления хрусталика можно использовать лимбальный доступ. Необходимо соблюдать осторожность при работе вокруг стебелька, чтобы избежать случайной ретинектомии. Периферическая иридэктомия у детей полезна для предотвращения закрытия угла передней камеры, как и субтеноновая инъекция стероидов для контроля воспаления.

Закрытие

Рекомендуется накладывать швы на склеротомии, лимбальные раны и раны роговицы, особенно при использовании силиконового масла в качестве тампонады. В будущем меньшие размеры могут позволить нам избежать наложения швов на такую тонкую склеру, как это может быть в случае витрэктомии 27 g.

Последующие меры

Обратитесь к детскому офтальмологу для лечения сопутствующих заболеваний, таких как амблиопия. Необходимо предоставить ресурсы для людей с плохим зрительным прогнозом, включая трудотерапию, группы поддержки и соответствующее обучение. При использовании монокуляра важно защитить видящий глаз, избегая занятий контактными видами спорта и надевая защитные очки. Если невозможно провести полноценное обследование в клинике, рекомендуется обследование под наркозом. К несоответствующим требованиям пациентам, у которых нарушено зрение, следует относиться серьезно, и в таких случаях следует обратиться в службы защиты детей.

Рисунок 13.10.1

Рисунок 13.10.1
У 9-летнего мальчика отслоение сетчатки. Визуализация с помощью флуоресцентной ангиографии подтверждает экссудативный процесс с периферической аваскуляризацией и нижневисочной утечкой.

Таблица 13.10.1 Расстояние от задней поверхности конечности до места склеротомии в зависимости от возраста

Возраст (месяцы) Расстояние (мм)
< 3 1.0 — 1.5
> 3 — 6 1.0 — 2.0
> 6 — 12 1.5 — 2.0
> 12 — 24 2.0 — 2.5
> 24 2.5 — 3.0
> 48 3.5 — 4.0

Видео

Видео 13.10.1 Витрэктомия на 4-й стадии РРП

Видео 13.10.2 Детская витрэктомия при кровоизлиянии в стекловидное тело