10.2 Удаление нерастворимых эндотампонад (силиконового масла, густого масла, тяжелых жидкостей)

Адриан Фанг

Негазовые эндотампонады, которые не растворяются (силиконовое масло, тяжёлое масло, тяжёлые жидкости), обычно необходимо удалять, чтобы избежать таких осложнений, как эмульгирование или глаукома (силиконовое масло) или ретинотоксичность (тяжёлые жидкости). Обычно после удаления эндотампонады зрение также улучшается. Исключением является случай, когда силиконовое масло намеренно оставляют в глазу на неопределённый срок из-за плохого прогноза зрения, риска повторного отслоения и для предотвращения фтизиса глазного яблока.

Удаление Силиконового Масла

Силиконовое масло обычно удаляют через несколько недель или месяцев после операции по сложному отслоению сетчатки или прогрессирующей пролиферативной диабетической ретинопатии (тракционной отслойки сетчатки или рецидивирующего кровоизлияния в стекловидное тело). Силиконовое масло следует удалять, когда оно стабилизирует сетчатку, но до возникновения осложнений, связанных с ним. Обычно это занимает от 6 недель до 6 месяцев. Силиконовое масло следует удалять:

1. В большинстве случаев через несколько недель (6–8 недель), когда отслоение сетчатки считается стабильным, в случаях обширного разрастания или травмы время между первичной операцией и удалением силиконового масла может быть больше, так как процесс заживления может занять больше времени и стабильность достигается позже
2. При наличии признаков эмульгирования силиконового масла. Это происходит раньше у пациентов молодого возраста, у пациентов с травмами, значительным кровотечением, трансфасциальной лазерной/криотерапией, недостаточным количеством масла и у пациентов с большей послеоперационной подвижностью
3. Если в передней камере находится силиконовое масло, вызывающее вторичную ленточную кератопатию
4. Если есть неконтролируемая глаукома, вторичная по отношению к силиконовому маслу
5. Если под силиконовым маслом наблюдается отслоение сетчатки (если только не было принято решение оставить его на неопределённый срок)

Перед удалением силиконового масла можно провести оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ), чтобы выявить эпиретинальные мембраны, которые бывает трудно обнаружить клинически. Их можно удалить во время операции.

С помощью современных аппаратов для витрэктомии можно легко удалить большую часть масла через троакар 23-го или 25-го калибра. Чем выше вязкость масла, тем медленнее оно удаляется и тем больше времени это занимает. Для ускорения процесса можно использовать троакары большего (например, 23-го) калибра. Масло обычно удаляется с помощью системы VFC, настроенной на выдавливание.

1. Удалите масло с помощью системы VFC

1. Вставьте три клапанные склеротомические канюли и включите инфузию, убедившись, что они находятся в стекловидном теле
2. Временное повышение внутриглазного давления полезно, так как масло часто затекает обратно в инфузионную линию, и глаз может впасть в гипотонию, если экстракция VFC будет проведена до того, как будет налажена адекватная инфузия. Как только BSS начинает поступать в глаз через инфузионную линию, внутриглазное давление можно нормализовать
3. Внимательно следите за тем, чтобы масло было удалено почти полностью. В этот момент важно уменьшить вакуум, так как после удаления масла глаз может запасть, поскольку давление инфузии будет недостаточным для компенсации выдавливания BSS из VFC. Следите за мениском масляного пузыря и старайтесь постоянно держать канюлю VFC в масле. С помощью канюли VFC можно наклонить склеротомию, в которую она вводится, в самую высокую точку глаза. Это гарантирует, что кончик канюли VFC останется в масляном пузырьке, который плавает. Канюлю VFC также можно использовать для аккуратного массажа глаза с целью контроля внутриглазного давления
4. После того как с помощью VFC будет удалено как можно больше масла, глаз можно повернуть, удерживая одну из верхних канюль в самой верхней точке глаза. Клапан канюли можно открыть с помощью пинцета, чтобы удалить остатки масла

Примечание

• Не размещайте инфузионную канюлю рядом со склеростомой, из которой будет удаляться масло. В этом случае есть вероятность удаления инфузионного BSS®, а не силиконового масла.

2. Удалите остатки силиконового масла из передней камеры (рис. 10.2.1)

Особенно в случаях, когда произошла эмульгификация, небольшие пузырьки масла могут мигрировать из заднего сегмента через цинновые связки в переднюю камеру. При необходимости удаление масла из передней камеры часто лучше проводить после удаления силиконового масла из стекловидного тела (поскольку во время этой процедуры масло может мигрировать в переднюю камеру), но до витрэктомии (поскольку это затруднит визуализацию глазного дна).

1. Создайте парацентез с помощью 15-градусного лезвия
2. Откройте парацентез с помощью щипцов № 12, чтобы масло вытекло само. Наклоните глаз так, чтобы парацентез находился в самой верхней точке глаза

В качестве альтернативы, масло из передней камеры может быть удалено с помощью:

1. Канюля Райкрофта на шприце объёмом 3 мл (кубических сантиметров), наполненном BSS® (чередуйте введение BSS® и аспирацию масла)
2. Витректорорезекционный нож. Примечание: витректорорезекционный нож имеет остаточный вакуум — его можно включить и выключить вне глаза перед удалением внутрикамерного масла. Агрессивная аспирация с помощью витректорорезекционного ножа может привести к коллапсу передней камеры. Чтобы избежать этого, можно использовать систему двусторонней ирригационно-аспирационной системы, переместив инфузионную канюлю в переднюю камеру

A

B

Рисунок 10.2.1 Удаление силиконового масла из передней камеры
A: Парацентез с использованием лезвия под углом 15 градусов.
B: Удаление масла через парацентез. Парацентез вскрывается щипцами 12-го размера, а глаз поворачивается так, чтобы парацентез находился в самой верхней точке. Орошение выполняется с помощью канюли Райкрофта

3. Витрэктомия для удаления остатков жира

Часто остаётся небольшое количество масла. Его можно удалить с помощью витрэктомического резака или мягкой экстракционной канюли с активной экстракцией:

1. Выполните частичный жидкостно-воздушный обмен, аспирируя верхнюю часть мениска BSS® (где будет находиться масло), чтобы удалить небольшие пузырьки масла (рис. 10.2.2). Наибольший эффект при удалении масла достигается, когда большая часть BSS® удалена из глаза, но при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать диск зрительного нерва. Преимущество канюли с мягким наконечником в том, что она менее травматична, но недостатком является то, что масло «прилипает» к силиконовому наконечнику
2. Вернитесь к инфузии жидкости, следя за тем, чтобы поток жидкости не повредил и не отслоил сетчатку повторно (поток может быть прерван витректором)
3. При необходимости повторите процедуру, чтобы удалить все масло

Рисунок 10.2.2 Обмен жидкостью и воздухом
Для удаления остатков силиконового масла можно использовать обратную промывку с мягким силиконовым наконечником. Поскольку жидкость заменяется воздухом, обратная промывка используется для удаления остатков жидкости с поверхности силиконового масла. Если после обмена жидкостью и воздухом силиконовое масло все еще остается, может потребоваться дальнейшая замена.

Примечание

• Продукт под названием F4H5® Washout (Fluoron GmbH)[1] был разработан для удаления внутриглазного силиконового масла. Это биосовместимый растворитель (перфторбутилпентан), который можно вводить в стекловидное тело или переднюю камеру глаза после удаления большей части масла. Его амфифильные свойства помогают удалить остатки силиконового масла и «липкое масло», в том числе промыть загрязненные силиконовым маслом внутриглазные линзы (рис. 10.2.3).

Рисунок 10.2.3 Использование перфторбутилпентана для удаления силиконового масла из стекловидного тела

4. Проверьте/посмотрите, не отделился ли пациент и не требуется ли дополнительное лечение эндолазером

Если у пациента наблюдается отслойка сетчатки, несмотря на силиконовое масло, необходимо определить причину. Обычно это либо пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), либо новый разрыв (рисунок 10.2.4). При ПВР может потребоваться отшелушивание мембраны или ретинэктомия, а при новых разрывах требуется дополнительный эндолазер. Может потребоваться склеральная фиксация, если она еще не выполнена.

Примечание

• После удаления масла необходимо осмотреть верхнюю часть сетчатки на предмет разрывов или отслоения сетчатки. Это та часть сетчатки, которая до сих пор была защищена масляной тампонадой, но после удаления тампонады разрыв может быстро привести к отслоению сетчатки в глазу с витрэктомией

Рисунок 10.2.4 Дальнейшее применение эндолазера к сетчатке после удаления силиконового масла

5. Определите, требуется ли замена воздуха, газа или силиконового масла

В большинстве случаев, если сетчатка остаётся плоской после удаления силиконового масла, пациенту можно оставить воздушную подушку. Если сетчатка отслоится до или после удаления масла, может потребоваться повторная инъекция силиконового масла (или даже тяжёлого силиконового масла).

6. Закрытие Склеростомы

Если есть вероятность того, что рана будет протекать, подумайте о том, чтобы зашить склеротомии викрилом 7-го размера. После удаления силиконового масла часто возникает послеоперационная гипотония, поэтому некоторые хирурги предпочитают зашивать все склеростомии.

Удаление DENSIRON68® и DENSIRON XTRA

Денсирон — это тяжёлое силиконовое масло, представляющее собой смесь сверхчистого полидиметилсилоксана (CH3)3SiO-(Si(CH3)2O)n-Si(CH3)2 и сверхчистого перфторгексилоктана (F6H8®). Его вязкость составляет 1400 мПа·с. Некоторые хирурги используют его в сложных случаях отслоения сетчатки, особенно при наличии патологии в нижней части глаза. Его следует удалить из глаза в течение 3 месяцев после введения. Удаление происходит так же, как и в случае с маслом, за исключением того, что существует риск, что пузырёк Densiron может «оторваться» от кончика экструзионной канюли VFC. По этой причине рекомендуется удалять Densiron под непосредственной визуализацией, следя за тем, чтобы кончик экструзионной канюли всегда находился внутри пузырька Densiron. Как только пузырёк Densiron станет достаточно маленьким, он станет легче BSS и не опустится обратно на поверхность сетчатки.

Рисунок 10.2.5 Удаление Densiron68®

Удаление тяжелой Жидкости

Как правило, тяжелые жидкости, такие как перфтор-н-октан (PFO), не следует оставлять в глазу дольше 2 недель, поскольку они ретинотоксичны и могут вызвать значительное интроакулярное воспаление. Густую жидкость можно легко удалить с помощью витректора. Остатки густой жидкости на поверхности сетчатки можно удалить с помощью экструзионной канюли под плоской линзой с увеличенным стеклом.

Удаление субретинального перфтор-н-октана (PFO)

Субретинальное ПФО является потенциальным осложнением при любом введении ПФО в интраокулярную полость. Его можно заметить во время операции (ПФО мигрирует через разрыв или заднюю ретинотомию), и в этом случае следует немедленно попытаться удалить его с помощью экстракционной канюли или обратной промывки (рис. 10.2.6). Иногда субретинальное ПФО обнаруживается только после операции. Могут наблюдаться небольшие периферические участки, но PFO, который мигрирует субфовеально (легко обнаруживается с помощью оптической когерентной томографии), часто требует лечения. Основные этапы лечения:

1. Витрэктомия
2. Инъекция субретинального BSS® с помощью субретинальной канюли под плоскую линзу для локального отделения сетчатки. Контроль вязкости жидкости (VFC) используется для впрыска BSS®, затем аспирации BSS® и PFO
3. Склеральная депрессия на 360° для выявления ятрогенных / незамеченных разрывов сетчатки
4. Интравитреальная инъекция эндотампонады

Рисунок 10.2.6 Субретинальное PFO.
Здесь предпринимаются попытки удалить субретинальное PFO с помощью силиконовой канюли с мягким наконечником 20-го калибра.

Видео

Видео 10.2.1 Удаление силиконового масла с помощью перфторбутилпентана

Видео 10.2.2 Удаление силиконового масла и скопившейся жидкости с помощью ангиокатетера

Видео 10.2.3 Удаление силиконового масла и хелатирование ЭДТА при ленточной кератопатии