14.1 Кровоизлияние в стекловидное тело

Дэниел Тинг, Эдмунд Вонг, Адриан Фанг

Распространенные причины кровоизлияния в стекловидное тело включают:

1. Разрыв сетчатки, задняя отслойка стекловидного тела или отслойка сетчатки
2. Ишемическая ретинопатия, вторичная по отношению к пролиферативной диабетической ретинопатии (ДР), окклюзии ветвей ретинальных вен (BRVO), серповидноклеточной ретинопатии или глазному ишемическому синдрому
3. Прорывное субретинальное кровоизлияние (например, неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация (ВМД), макроаневризма артериол сетчатки, ретинопатия Вальсальвы, увеальная опухоль, синдром Терсона)
4. Травма

Перед операцией важно попытаться определить причину кровоизлияния в стекловидное тело, собрав анамнез (например, сосудистые факторы риска, травмы, предыдущие эпизоды, фотопсии), осмотрев оба глаза и проведя ультразвуковое исследование в режиме В-сканирования, если визуализация глазного дна затруднена. При В-сканировании важно провести динамическое сканирование на 360 градусов, чтобы выявить прикрепление стекловидного тела, отслоение сетчатки, наличие разрывов сетчатки или утолщение вокруг макулы, которые могут указывать на прорывное кровотечение при ВМД. Флуоресцентная ангиография также может быть полезна, если есть возможность визуализировать глазное дно.

Лечение кровоизлияния в стекловидное тело зависит от причины и тяжести состояния. Помимо витрэктомии для удаления крови из стекловидного тела (рис. 14.1), могут потребоваться следующие дополнительные методы лечения:

1. Неоваскуляризация, возникающая в результате ишемии сетчатки: рассеяная лазерная фотокоагуляция в области отсутствия перфузии капилляров и/или противодействие факторам роста эндотелия сосудов (VEGF)
2. Разрыв сетчатки: барьерная лазерная ретинопексия, эндодиатермия кровоточащего сосуда
3. Отслойка сетчатки: витрэктомия для операции по повторному прикреплению сетчатки
4. Неоваскулярная ВМД: анти-VEGF, фотодинамическая терапия (при полипозной хориоидальной васкулопатии)
5. Макроаневризмы артериол сетчатки: фокальный лазер, анти-VEGF
6. Вальсальва: вместо витрэктомии можно попробовать использовать лазер YAG для рассеивания субгиалоидной крови в стекловидном теле

Рисунок 14.1 Кровоизлияния в стекловидное тело

Рисунок 14.1 Кровоизлияния в стекловидное тело

1. Инфузионная канюля и склеростомии

• Перед включением инфузионную канюлю следует визуализировать в стекловидном теле. Расположите инфузионную канюлю рядом с отверстием для канюли. Это позволит раньше визуализировать инфузионную канюлю, что особенно важно, если ее интравитреальное положение было трудно определить
• Если интраокулярная визуализация инфузионной канюли невозможна из-за плотного кровоизлияния в стекловидное тело, сначала рассмотрите возможность установки инфузионной канюли в переднюю камеру или 6-миллиметровую инфузионную канюлю у пациентов с псевдофакией (чем длиннее инфузионная канюля, тем выше риск касания хрусталика у факичных пациентов). Если инфузионную канюлю невозможно визуализировать, для лучшей визуализации можно направить световой луч снаружи глаза в стекловидную полость. В качестве альтернативы можно вставить световод в канюлю, в которую будет вводиться инфузионная трубка, чтобы убедиться в правильности положения перед введением инфузионной трубки
• Если предоперационное ультразвуковое исследование в режиме B-сканирования выявило отслоение сетчатки или супрахориоидальное кровоизлияние, расположите склеростомы соответствующим образом, чтобы избежать проникновения под сетчатку и над хориоидею, максимально расширив доступ к патологии. Для более широкого доступа к передней части глаза может потребоваться удаление хрусталика с помощью ленсэктомии или комбинированной факоэмульсификации

2. ± Зазор между передней камерой

Если в передней камере глаза имеется значительная гифема, которая будет препятствовать обзору во время витрэктомии, может потребоваться сначала очистить переднюю камеру. Чаще всего это проще всего сделать с помощью витректома через парацентез. Можно сделать два парацентеза: через один вводится инфузионная жидкость, а через другой — витректома для промывания.

3. Основная Витрэктомия

(Рисунок 14.2 и Рисунок 14.3)

Сначала удалите стекловидное тело (кровоизлияние) из центральной части стекловидного тела. Это позволит провести безопасную витрэктомию в случае отслоения сетчатки. По мере удаления кровоизлияния обзор сетчатки будет постепенно улучшаться. Важно обеспечить полное отделение задней части стекловидного тела, как только обзор улучшится. Рассмотрите возможность начала витрэктомии в супраназальной позиции (в этой позиции разрыв менее опасен) или используйте предоперационное B-сканирование в качестве ориентира для наиболее безопасной области начала витрэктомии.

Рисунок 14.2 Основная витрэктомия при кровоизлиянии в стекловидное тело
Для безопасности всегда оставляйте внутриглазные инструменты в средней части стекловидного тела до тех пор, пока зрение не улучшится. У пациентов с псевдофакией витрэктомию можно проводить вблизи передней гиалоидной поверхности (за внутриглазной линзой) до тех пор, пока зрение не улучшится.

Рисунок 14.3 Плотное Кровоизлияние в Стекловидное тело
В случаях чрезвычайно плотного свернувшегося стекловидного кровоизлияния необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы случайно не повредить отслоившуюся сетчатку. Витрэктомию следует проводить от передней части к задней, разрезая только хорошо видимые ткани. Сетчатку можно
определить по наличию сосудов.

4. Периферическая Витрэктомия

По мере улучшения обзора в центральной части можно более безопасно проводить периферическую витрэктомию. Удалите сгустки крови из основания стекловидного тела, так как они могут рассосаться после операции и вызвать повторное кровоизлияние в стекловидное тело. Ассистент может надавить на склеру (особенно на нижнюю) периферию (рис. 14.4), чтобы обеспечить более полную витрэктомию, особенно у пациентов с факией. Остерегайтесь разрывов, скрытых в основании стекловидного тела. Глубокое бритье следует проводить медленно, с низкой скоростью потока, так как иногда кровоизлияние приобретает цвет хаки и нарушается визуализация нижележащей сетчатки, что увеличивает риск ятрогенного разрыва. У пациентов с факиком следует очистить стекловидное тело непосредственно кзади от хрусталика. Стараясь не травмировать хрусталик, кровь с задней поверхности хрусталика можно отсасывать с помощью резака, наблюдая за “дорожкой” крови, движущейся к кончику.

Рисунок 14.4 Периферическая витрэктомия с углублением склеры

5. Выявить и лечить Основную патологию

Когда зрение прояснится, осмотрите глаз, чтобы выявить причину кровоизлияния в стекловидное тело. Лечение будет зависеть от основной причины (см. выше):

1. Разрыв сетчатки → эндолазер (или криотерапия); отслоение сетчатки → восстановление
2. Пролиферативная диабетическая ретинопатия → Фотокоагуляция сетчатки
3. Окклюзия ветви вены сетчатки → Секторальная фотокоагуляция сетчатки

Эндодиатермия может применяться при любом очевидном источнике кровотечения (например, при разрыве сосуда, соединяющего сетчатку).

Примечание: Активное Внутриглазное Кровоизлияние

Активное внутриглазное кровоизлияние можно остановить, повысив внутриглазное давление, хотя следует соблюдать осторожность, особенно у пациентов с уже имеющейся глаукомой. Слишком длительное повышение внутриглазного давления может вызвать отек роговицы, ухудшающий зрение. Эндодиатермию можно применять непосредственно к кровоточащим сосудам. Инъекция интравитреального перфтор-н-октана (PFO) или воздуха может (временно) остановить кровоизлияние

6. Аспирационное предретинальное кровоизлияние

1. Хорошо очистите инфузионную канюлю с помощью резака
2. С помощью четвёртого пальца (или попросите ассистента) наклоните инфузионную канюлю вверх, чтобы направить поток BSS® в область преретинального кровоизлияния
3. Используйте витрэктомический резак (или канюлю с мягким наконечником для пассивной или активной экстракции) для аспирации крови, которая была «выдута» из сетчатки с помощью инфузионной линии. В случаях непрерывного активного кровотечения рассмотрите возможность установки канделябра и выполнения бимануальной витрэктомии с помощью резака в одной руке и диатермокоагулятора в другой. Это позволяет промыть глаз, а затем быстро провести диатермокоагуляцию без смены инструментов

7. Полный обмен жидкостью и воздухом

Выполните полный обмен жидкости и воздуха. Часто во время этого процесса можно аспирировать небольшое количество остаточного кровоизлияния в сетчатку. Любые источники кровотечения, как правило, быстрее останавливаются на воздухе, так как кровь сворачивается.

8. ± Эндолазер

Нанесите эндолазер вокруг любых разрывов сетчатки в качестве панретинальной фотокоагуляции при пролиферативной диабетической ретинопатии или в качестве секторной фотокоагуляции сетчатки при ишемической ВМД. В последнем случае лазер можно направить непосредственно на «неоваскуляризацию в других местах» в дополнение к сектору ишемии (рис. 14.5). Эндолазер — один из самых сложных для освоения интраокулярных инструментов, поскольку он требует ловкости обеих рук и хорошей визуализации под микроскопом. Он может быть прямым или изогнутым. В зависимости от производителя, для удлинения кривой эндолазера может потребоваться втягивание ручки зонда вверх по стержню. Эндолазеры также могут иметь подсветку, хотя этот прибор 27-го калибра в настоящее время недоступен. Эндолазер с подсветкой позволяет нажимать на эндолазер без включения лампы люстры.

1. Используйте эндолазер при меньшем увеличении — это увеличивает глубину и ширину поля зрения
2. Введите эндолазерный зонд в глаз и удерживайте его так, чтобы изогнутые концы были направлены вниз и в сторону от хрусталика (это особенно важно, чтобы избежать травматической катаракты у пациентов с факией)
3. Убедитесь, что кончик зонда расположен перпендикулярно поверхности сетчатки. Для этого может потребоваться повернуть глаз в правильное положение с помощью обоих инструментов. Всегда освещайте область, на которую будет воздействовать лазер, с помощью световода
4. При лазерной коррекции сосредоточьтесь на том, чтобы удерживать луч на одном и том же расстоянии от сетчатки (в фокусе). Если эндолазерный зонд захватывает периферию стекловидного тела, увеличьте мощность и расстояние между наконечником эндолазерного зонда и сетчаткой
5. Настройки эндолазера зависят от патологии и состояния пациента. В качестве ориентира используйте:
   1. Следы на сетчатке: нанесите как минимум 3 концентрических ряда вокруг каждого следа, стараясь добиться серо-белых ожогов
   2. Панретинальная фотокоагуляция и секторная фотокоагуляция сетчатки: ровные круглые серые ожоги, разделённые расстоянием в 1,5 ширины лазерного пятна
6. Избегайте сильных ожогов, которые выглядят как чисто белые пятна в центре, чтобы избежать риска разрыва мембраны Бруха (часто слышен «хлопок») с последующей неоваскуляризацией сосудистой оболочки или разрывом сетчатки на всю толщину с последующим разрывом или отслоением сетчатки. Если это произошло, обработайте лазером с соответствующей мощностью область вокруг пятна. Помните, что периферическая сетчатка тоньше и часто требует меньшей мощности.
7. Типичные настройки: 200–400 мВт (мощность) X 100–200 мс (продолжительность) X 200 мс (интервал). Другой вариант — непрерывный лазер
8. Если лазерные ожоги не приживаются на бледном фоне при близорукости, увеличьте продолжительность, а не мощность. При очень бледном фоне (например, при глазном альбинизме) может потребоваться криотерапия, если реакция на лазер недостаточна
9. Плохие результаты лазерной коагуляции могут указывать на наличие субретинальной жидкости. Избегайте лазерной коагуляции отслоенной сетчатки или сосудистой оболочки, так как это может привести к разрыву сетчатки на всю толщину

Примечание

• Лазерная обработка под воздействием воздуха может иметь следующие преимущества:
  • Более широкое поле зрения благодаря призматическому эффекту стекловидного тела
  • Вид может улучшиться, поскольку все кровоизлияния в стекловидное тело будут удалены
  • Воздух имеет тенденцию к свертыванию и замедлению любого постоянного кровоизлияния в сетчатку
  • Субретинальную жидкость можно удалить в первую очередь. Избегайте воздействия лазера на отслоенную сетчатку или сосудистую оболочку, так как это может привести к разрыву сетчатки на всю толщину
• У пациентов с афакией или псевдофакией следует рассмотреть возможность проведения эндолазерной коррекции до замены жидкости на воздух, так как после этого зрение может ухудшиться. Воздух может попасть в переднюю камеру, или ИОЛ может «запотеть» из-за конденсата (этого можно избежать, введя вязкоэластичную субстанцию на заднюю поверхность ИОЛ)
• При необходимости эндолазер можно наносить под силиконовое масло

Рис. 14.5 Лазерная обработка сетчатки
A: Панретинальная фотокоагуляция у пациента с пролиферативной диабетической ретинопатией
B: Лазерная коагуляция сетчатки

9. ± Инъекционная Эндотампонада

Если нет разрыва/отслоения сетчатки и нет активного кровотечения, в этом может не быть необходимости. Для предотвращения повторного кровоизлияния в стекловидное тело или при разрыве сетчатки (ранее существовавшем или ятрогенном) или отслоении сетчатки можно использовать газ или силиконовое масло.

10. Закрытие Склеростомы

Рассмотрите возможность наложения швов на все склеростомы, чтобы избежать гипотонии и связанного с ней риска повторного кровотечения. При витрэктомии 25G или 27G склеростому можно не зашивать, если рана хорошо закрыта.

Видео

Видео 14.1 Витрэктомия при плотном кровоизлиянии в стекловидное тело