3.2 Закрытие

Адриан Фанг

1. Проверьте Периферическую сетчатку на наличие разрывов

1. Рассмотрите возможность снижения внутриглазного давления до 15-20 мм рт. ст. для уменьшения давления на склеру
2. Используя склеральный депрессор, мышечный крючок или криотерапевтический зонд) для углубления склеры, проверьте периферическую часть сетчатки на наличие ятрогенных разрывов. Обратите особое внимание на места введения троакара. Периферический осмотр следует проводить до FAX, так как воздух ухудшает видимость разрывов
3. Переломы можно лечить с помощью:

i. Лазер (В целом Предпочтение автора)

• При прикреплённой сетчатке лазер можно использовать под жидкостью. Это позволяет уменьшить количество отражений. Однако жидкость под отслоившейся сетчаткой необходимо удалить перед применением лазера. Кроме того, после замены жидкости воздухом периферическое зрение улучшается за счёт призматического эффекта основания стекловидного тела. Это может привести к запотеванию ИОЛ у псевдофакичных пациентов. Эту проблему можно решить, введя вязкоэластичную субстанцию для покрытия задней поверхности ИОЛ или направив поток воздуха из инфузионной канюли на ИОЛ. У пациентов с афакией без неповрежденной задней капсулы воздух может попасть в переднюю камеру, ухудшая визуализацию. Перед ФЭК рассмотрите возможность маркировки разрывов с помощью эндодиатермии

ii. Криотерапия

• Криотерапию можно проводить как под жидкостью, так и под воздухом. Её преимущества перед лазером заключаются в следующем: возможность «подсветить» и подтвердить наличие небольших, едва заметных разрывов; более простое применение через помутневшие среды и более низкая стоимость. Однако она более воспалительная, чем лазер, и чрезмерное её использование может быть связано с повышенным риском пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) после операции по отслоению сетчатки. Это ещё предстоит доказать
• Небольшие ятрогенные разрывы, возникающие в заднем полюсе (например, при отслоении сетчатки) и освобождённые от натяжения стекловидного тела, не всегда требуют применения эндолазера, если вводится воздушная или газовая эндотампонада

2. Жидкостно-воздушный обмен (ФАКС)

Выполните хотя бы частичный жидкостно-воздушный обмен (чтобы мениск жидкости находился ниже склеростом). Наличие воздуха внутри склеростом предотвращает выход стекловидного тела из ран, так как оно имеет тенденцию прилипать к внутренней поверхности глазного яблока, и способствует самогерметизации. Кроме того, это помогает определить, герметичны ли раны — если нет, склеростомы будут «пузыриться» и их следует зашить.

Если во время замены жидкости на воздух у пациента с факией на периферии образуется «пончик» из воздуха (застрявший между хрусталиком и основанием стекловидного тела), значит, витрэктомия была проведена недостаточно и требуется дополнительная (рис. 3.2.1).

3. ± Удалите канюли и закройте склеростомы

A. Малый калибр (23, 25 или 27-й калибр)

Извлеките верхние канюли (световую трубку и витректор). Извлеките канюлю под тем же углом, под которым она была введена. В канюлю можно вставить инструмент, такой как световая трубка или витректорный резак, чтобы закупорить отверстие и подтянуть канюлю вокруг него. Это потенциально предотвращает выпадение стекловидного тела в рану.

При необходимости отрегулируйте ВГД, прежде чем извлекать инфузионную канюлю.

Без швов:

После удаления каждой канюли используйте ватную палочку (ватный тампон) или кончик канюли, чтобы на мгновение прижать переднюю губу раны. Это обеспечит лучшее закрытие склеростомы, если она не будет зашиваться. Некоторые хирурги используют обратную сторону ватной палочки (ватного тампона). Другие предпочитают аккуратно «сдавливать» склеростомы с помощью конъюнктивальных / Мурфилдовских щипцов, что облегчает закрытие.

Наложение швов на мелкие склеростомы:

Наложение швов на склеростомы необходимо при следующих обстоятельствах:

1. Просачивание жидкости из раны (чаще встречается при удалении периферической части стекловидного тела, при использовании более крупного калибра, при более длительных процедурах)
2. Введение силиконового масла или тяжелой жидкости (PFO) (введение субконъюнктивального масла следует избегать любой ценой)
3. Ситуации, в которых необходимо избегать гипотонии, например, интраоперационное кровотечение

Большинство хирургов используют викриловую нить 7-0 или 8-0 в технике 3-1-1. Используйте тупые щипцы, чтобы удерживать одну из других канюль во время наложения швов. Если вы не уверены, где находятся склеростомы (например, из-за вздутия конъюнктивы), используйте заднюю (изогнутую) часть иглодержателя, чтобы расправить конъюнктиву над склеростомой и обеспечить видимость. Некоторые хирурги накладывают 4-проходный шов «бабочкой» и снимают его при осмотре под щелевой лампой в первый послеоперационный день (не для силиконового масла). Субконъюнктивальный газ можно удалить с помощью иглы 30G на пустом шприце (в случае C3F8 он будет оставаться под конъюнктивой в течение нескольких недель).

Рисунок 3.2.1 Обмен жидкостью и воздухом
(A): кончик витректома должен находиться в средней части стекловидного тела во время первоначального обмена жидкости и воздуха.

(B): При попадании пузырьков воздуха в стекловидную камеру изображение будет искажено. Важно сохранять устойчивое положение витректома.

(C): Если требуется полный обмен жидкости и воздуха, безопаснее использовать силиконовую канюлю с мягким наконечником, чем витректомическую иглу. Жидкость можно откачать через диск зрительного нерва.

B. 20 Калибр

1. Зашейте верхние (светлую трубку и витректор) склеростомы. Зашейте верхние склеростомы крестообразным швом («N») 7-0 из викрила. Используйте пинцет № 12, чтобы удерживать один край склеростомы
   1. Проколы для швов должны располагаться чуть дальше от краев раны (стремитесь к квадратному «шов-сетке»). 3-1-1 броски, короткие разрезы
2. Наложите швы на инфузионную склеростому
   1. Перед удалением инфузионной канюли отрегулируйте внутриглазное давление до ~20 мм рт. ст. Потяните за короткий конец скользящего узла на предварительно наложенном шве и снимите петли шва с канюли
   2. Потяните за каждый конец поочередно, чтобы ослабить проксимальную сторону
   3. Возьмите канюлю пинцетом, затем снимите U-образную петлю с дистального конца
   4. Используйте два игольчатых зажима, чтобы удерживать концы нити и расправлять нить
   5. Крепко потяните, пока ассистент вытаскивает инфузионную трубку (скажите ассистенту, когда будете готовы)
   6. Завяжите шов (еще 1-1 бросок)

4. При необходимости закройте конъюнктиву (6-0 Plain Gut или 7-0 или 8-0 Vicryl)

(См. Рисунок 3.2.2)

5. Окологлазные инъекции

например, субконъюнктивальное введение цефалексина и дексаметазона.

Большинство хирургов предпочитают вводить субконъюнктивально антибиотики (например, цефалоспорин) и стероиды (например, дексаметазон) в конце операции (рис. 3.2.3). Введение этих препаратов вблизи мест склеростомии дополнительно смещает конъюнктиву с этих участков. Предупредите пациента, что перед введением препарата он может почувствовать «укол». При определённых обстоятельствах (например, при макулярном отёке, увеите) может быть показано интравитреальное или субтеноновое введение триамцинолона ацетонида (рис. 3.2.4 и рис. 3.2.5).

6. Мази и пластыри

например, хлорамфеникол, дексаметазон, Jelonet*, пластырь и защитная накладка.

Некоторые хирурги предпочитают наносить мазь с антибиотиком (например, хлорамфеникол) с мазью со стероидами (например, дексаметазон) или без них перед нанесением Jelonet*, пластыря и защитного покрытия. Обычно их оставляют на месте до следующего визита пациента к хирургу.

7. Газовый браслет

В некоторых центрах требуется браслет на запястье пациента, указывающий на то, что у пациента внутриглазное давление.

8. Поза

Расположите пациента в соответствии с процедурой и сделайте тампонаду.

9. Заверьте Пациента, что Все прошло гладко.

Рисунок 3.2.2 Швы на конъюнктиве

Рисунок 3.2.3 Субконъюнктивальная инъекция комбинации антибиотика и стероида

Рисунок 3.2.4 Интравитреальная инъекция триамцинолона

Рисунок 3.2.5 Субтеноновая инъекция триамцинолона ацетонида