22. Витрэктомия с кератопротезированием

Сана Идрис, Мина Чанг

Кератопротез (KPro) обеспечивает чёткую зрительную ось при помутнении роговицы, которое не поддаётся сквозной кератопластике.[1-6] Кератопротез позволяет быстро восстановить зрение, но из-за возможных осложнений, включая ретропротезную мембрану, глаукому, отслоение сетчатки и эндофтальмит, требуется командный подход. Первичная витрэктомия плоской части стекловидного тела (ППССТ) с имплантацией клапана для лечения глаукомы во время имплантации KPro может предотвратить развитие передней тракции стекловидного тела, обеспечить немедленную визуализацию и лечение сетчатки, а также предотвратить прогрессирование глаукомы. Рекомендуется установка трубки в плоскую часть стекловидного тела, так как после имплантации KPro передняя камера может покрыться рубцами и стать труднодоступной для визуализации.[1] Кератопротез Boston Type I KPro, представляющий собой конструкцию с воротником-кнопкой, передней пластиной с оптическим стержнем, донорским кольцом роговицы и задней пластиной, является наиболее часто используемым кератопротезом в США (рис. 22.1).

A

B

C

Рисунок 22.1
A. Кератопротез Бостонского типа I состоит из задней пластины, ткани роговицы и передней пластины с оптическим стержнем, изображёнными слева направо.
B. Вид спереди и
C. вид сбоку собранного кератопротеза Бостонского типа 1.

1. Предоперационная оценка

1. Отбор пациентов. Понимание прогноза для зрения, необходимость междисциплинарного подхода и готовность к пожизненному уходу за пациентом с KPro, безопасность для глаз, медикаментозное лечение и долгосрочное наблюдение имеют решающее значение для успеха KPro
2. Предоперационное обследование. Предпочтительнее общая анестезия.
3. Оценка подвижности конъюнктивы при имплантации при глаукоме
4. Осевая длина для определения необходимой преломляющей способности KPro
5. B-сканирование. Оценка заднего сегмента, поскольку помутнение роговицы часто препятствует непрямой офтальмоскопии[2]
6. Эндоскопия — хороший инструмент для начала операции, чтобы определить, есть ли возможность визуального контроля, прежде чем приступать к самой операции

2. Установка глаукомного шунта

1. 360-градусная конъюнктивальная перитомия и вскрытие 4 квадрантов
2. Глаукомный клапан прикрепляется к склере надвисочно
3. Трубка заправляется под пластину

3. Инфузионная канюля и склеротомии

1. Размещение инфузионной канюли и троакаров с клапанами перед KPro позволяет лучше визуализировать ориентиры и устраняет необходимость в кольце Флиринга. Располагайте канюлю на расстоянии 3 мм от лимба. Иногда определить лимб бывает сложно. В таких случаях предполагайте, что диаметр роговицы составляет 10–11 мм. Это соответствует расстоянию 5–5,5 мм от центра оптической системы до лимба. Склеротомия, проведенная слишком близко к передней части черепа, приведет к блокировке инструментов KPro и может повредить заднюю пластину, затруднив визуализацию
2. Более длинная (6 мм) инфузионная канюля облегчает визуализацию через оптику KPro
3. Супратемпоральная склеротомия должна быть расположена ниже, чтобы можно было установить трубку для отвода внутриглазной жидкости
4. Инфузию можно включить сразу после визуализации, обычно после удаления донорской роговицы

4. Установка кератопротеза

1. Имплантируется KPro. При наличии внутриглазной линзы проводится ее удаление
2. Альтернативой установке KPro является сначала установка временного кератопротеза, затем проведение витрэктомии и, наконец, замена временного кератопротеза на постоянный. Такой подход позволяет лучше видеть во время витрэктомии
3. При установке дренажного имплантата для лечения глаукомы хирург, специализирующийся на лечении глаукомы, может предпочесть начать операцию с конъюнктивальной перитомии

5. Витрэктомия Прямой кишки

1. При рубцевании конъюнктивы предпочтительны более мелкие разрезы.[3] Более жёсткие инструменты 23-го калибра облегчают манипуляции
2. Контактные и бесконтактные системы линз могут обеспечить достаточную визуализацию для витрэктомии плоской части сетчатки с помощью KPro.[3,4] Контактные линзы позволяют лучше видеть периферию
3. Необходимо тщательно удалить стекловидное тело и заднюю гиалоидную мембрану, особенно в области введения трубки в плоскую часть глаза. Придавливание склеры часто не помогает при наличии KPro
4. Депрессия склеры может быть полезна при выполнении витрэктомии под временным кератопротезом, однако следует избегать агрессивного бритья, так как ятрогенный разрыв может существенно повлиять на завершение других этапов операции
5. Если нет отслоения задней части стекловидного тела, его можно вызвать, если это легко сделать
6. Следует отметить, что с помощью Boston KPro можно выполнить замену воздуха без чрезмерного запотевания[4]

6. Имплантация дренажа при Глаукоме

1. Обрежьте трубку, чтобы получился скошенный конец, и измерьте длину, соответствующую передней камере. Сделайте новую склеротомию 23-го калибра в плоской части в среднем квадранте и поместите трубку. Убедитесь, что трубка правильно расположена в стекловидном теле, выполнив дополнительную витрэктомию под широкоугольной визуализацией.

7. Закрытие Склеротомии

1. Все места склеротомии должны быть закрыты швами, чтобы свести к минимуму риск кровотечения и послеоперационной инфекции. Мы рекомендуем накладывать швы из викрила 7-го размера

8. Послеоперационный уход

1. Ежедневное применение антибиотиков местного действия, таких как ванкомицин и вигамокс, в течение всей жизни для снижения частоты возникновения эндофтальмита[5]

9. Осложнения

Ретропротезирование мембраны является наиболее распространенным осложнением заднего сегмента с частотой до 40%.[2,6,7] Ретропротезирование мембран легкой степени тяжести может поддаваться капсулотомии YAG. Однако часто эти мембраны толстые, и для создания отверстия в мембране с последующей витрэктомией для удаления требуется игла, лезвие MVR или микроножницы.[2] Эти мембраны могут простираться до плоских парс, и насильственные манипуляции с этими мембранами могут привести к гигантским разрывам и отслоению сетчатки.[2]

Отслоение сетчатки, второе по частоте осложнение, может быть вызвано разрывами сетчатки или витреоретинальными спайками и/или пролиферативной витреоретинопатией, вызванной воспалением. Лечение отслоения сетчатки при KPro затруднено из-за сложностей с визуализацией и хирургическим доступом к сетчатке. Процедуры склерэктомии имеют ограниченную пользу.[2]

Эндофтальмит — одно из самых тяжёлых осложнений. Лечение с помощью витреотомии и введения антибиотиков или PPV может проводиться для биопсии стекловидного тела, уменьшения количества микроорганизмов и удаления стекловидного каркаса, на котором могут размножаться микроорганизмы. Также может возникнуть стерильный эндофтальмит, который может быть вызван иммунной реакцией на антигены, высвобождающиеся во время расплавления тканей и некроза.[2]

К дополнительным осложнениям относятся кровоизлияние в стекловидное тело, помутнение стекловидного тела, эпиретинальная мембрана, кистозный макулярный отёк и отслоение сосудистой оболочки.[8]

Видео

Видео 22.1 KPro при ремонте отсоединения воронки

Видео 22.2 KPro при витрэктомии с введением трубки