26.8.4 Альтернативная методика восстановления вывихнутой ИОЛ — треугольный склеральный лоскут, методика фиксации ИОЛ

Уильям Смидди

Преимущества перемещения ИОЛ заключаются в том, что в целом оно менее травматично (нет необходимости в передних разрезах и прохождении через переднюю камеру, вызывающем потерю эндотелиальных клеток роговицы), и существует множество техник; они обычно схожи с вторичными операциями или заменой при имплантации ИОЛ с задней камерой.

Цель этой главы — описать разработанную автором методику «спасения» вывихнутой ИОЛ с помощью склеральных швов (см. прилагаемое видео 26.8.4 о перемещении цельной акриловой ИОЛ с помощью швов). К дополнительным преимуществам этой методики относится её универсальность: она может применяться после предыдущих операций по лечению глаукомы, после предыдущих операций на роговице (пенетрирующей или пластической кератопластики), подходит для использования со всеми системами витрэктомии и может применяться с широким спектром моделей ИОЛ, включая мультифокальные линзы.

Хирургические этапы включают в себя следующее:

1. Перед операцией рекомендуется измерить размер ИОЛ на случай, если потребуется замена, а не перемещение ИОЛ
2. Конъюнктивальные разрезы делаются для подготовки к фиксации, обычно на меридианах 1:30 и 7:30. (Автор — правша, но хирург-левша, вероятно, захочет сделать зеркальные разрезы на меридианах 4:30 и 10:30; дальнейший рассказ будет касаться техники для правшей.) Если существуют уже имеющиеся препятствия (шрамы от предыдущих разрывов, обширные рубцы на конъюнктиве, оборудование для лечения глаукомы), то это положение можно изменить, но оно является наиболее эргономичным для фиксации
3. После прижигания поверхностной склеры подготавливаются треугольные склеральные лоскуты толщиной около половины толщины склеры, расположенные на лимбе (рис. 26.8.4.1 и рис. 26.8.4.2). Удобно делать их немного больше, чем нужно, так как лоскут немного сжимается, и чем дальше он расположен, тем дальше можно расположить швы, что, по-видимому, снижает вероятность эрозии

Рисунок 26.8.4.1 Треугольные склеральные лоскуты частичной толщины

Рисунок 26.8.4.2 Склеральные лоскуты на основе лимбальной ткани

4. Для правого глаза удобно размещать инфузионную канюлю интраназально, чтобы она не мешала наложению более нижнего шва (опять же, хирург-левша может захотеть сделать это для левого глаза)
5. Пролен 9-0 (использование пролена 10-0, как сообщается, приводит к повторному смещению через несколько лет, но это происходит редко при использовании шовного материала чуть большего размера) продевается в обратном направлении через иглы 27-го калибра (длиной 1/2 дюйма), так что отрезанный конец можно извлечь через стержень иглы (рис. 26.8.4.3). Для каждого шва подготавливается одна такая игла. Не натягивайте слишком сильно иглу для наложения швов на острый конец иглы 27-го калибра — она может сломаться или её будет трудно отсоединить от кончика при подготовке к последующему введению

Рис. 26.8.4.3 Швы Prolene 9-0 накладываются ретроградно с помощью игл 27-го калибра

6. Выполняется витрэктомия с удалением ядра. Необходимо принять решение о том, насколько полной она должна быть на данном этапе. «Баланс» заключается в том, что если ИОЛ все еще находится достаточно близко к передней камере, то ее можно захватить пинцетом (см. следующий шаг), но нужно быть осторожным и не пытаться слишком сильно манипулировать ею, если стекловидное тело обильно или пролабирует. Если ИОЛ захвачена на ранних этапах, то с помощью резака можно удалить значительное количество подвижного и пролабирующего стекловидного тела. Будьте осторожны, если гаптик застревает в стекловидном теле — может потребоваться его поворот или удаление, чтобы мобилизовать стекловидное тело и избежать его натяжения/разрыва сетчатки (рис. 26.8.4.4). Если ИОЛ полностью вывихнута и лежит на макуле, то сначала проводится максимальная витрэктомия. Если нет предшествующего отслоения задней капсулы хрусталика (ОЗКХ), то извлечь ИОЛ может быть сложнее, поэтому, опять же, необходимо принять взвешенное решение, чтобы освободить ИОЛ и удалить столько стекловидного тела, сколько целесообразно. Возможно, лучше дождаться завершения ОЗКХ, но иногда это происходит во время удаления стекловидного тела. В этой гидравлической среде ИОЛ редко может повредить сетчатку, но такое случается

Рисунок 26.8.4.4. Выскабливание стекловидного тела с извлечением ИОЛ

7. Ключевая цель — захватить ИОЛ с помощью пинцета. Либо это было сделано на этапе, описанном выше, либо может потребоваться извлечь ИОЛ из заднего полюса

Рисунок 26.8.4.5 Захват ИОЛ с помощью пинцета и удаление остатков капсулы или коры

8. Чтобы извлечь заднюю ИОЛ, отсосите её с помощью резака (который вы держите в правой руке) у края зрачка (или, в некоторых случаях, тактильного датчика). Обычно это позволяет поднять ИОЛ кпереди без повреждения сетчатки. Продолжая отсасывать, переключите световод на пинцет и возьмите ИОЛ левой рукой ближе кпереди. Конечная скорость ИОЛ при падении на этом этапе достаточно низкая, чтобы не повредить сетчатку при ударе, поэтому не паникуйте, если эту процедуру придётся повторить, чтобы зафиксировать ИОЛ
9. Автор на собственном опыте убедился, что зубчатые щипцы открываются немного шире и обеспечивают более надёжное удержание ИОЛ. ИОЛ лучше всего брать левой рукой за периферическую часть примерно посередине между рукоятками. Возможно, потребуется удерживать ИОЛ таким образом в течение довольно длительного периода времени (между удалением большей части стекловидного тела и наложением швов на связки), поэтому необходимо крепко держать пинцет, чтобы не потерять ИОЛ, но не настолько крепко, чтобы не повредить оптическую часть. Следы, как правило, исчезают или, по крайней мере, не влияют на зрение
10. Если это внутрикапсулярная дислокация, то ИОЛ, скорее всего, заключена в значительный остаток кортикальной и капсулярной ткани. Первая задача может заключаться в том, чтобы с помощью резака получить достаточно доступа для захвата хрусталика. После этого следует удалить большую часть оставшейся ткани (рис. 26.8.4.5). Это можно сделать с помощью резака в правой руке, попеременно срезая и всасывая материал с гаптики, удерживая ИОЛ пинцетом в левой руке
11. На этом этапе важно убедиться, что ИОЛ расположена правильно. Если она расположена вверх ногами (ощущения направлены вправо), щипцы можно просто повернуть на 180 градусов
12. Как только ИОЛ очищена от остатков материала линзы и находится под контролем, удерживается пинцетом, первая игла с предварительно нанесённой резьбой вводится правой рукой через основание нижнего лоскута. Убедитесь, что есть достаточная слабина и что игла для наложения швов находится на расстоянии не менее 1,5 см от кончика. Раньше, чтобы попасть в борозду, эту иглу вводили не более чем на 1 мм от лимба, но при введении на 3 мм позади лимбуса за складчатую часть роговицы скручивание ИОЛ может быть меньше. Другие методы, по-видимому, также дают хорошие результаты при более задней точке фиксации (рис. 26.8.4.6).

Рис. 26.8.4.6. Наложение петли на гаптику с помощью предварительно продетого шовного материала

13. Замыкание петли может быть затруднительным. Конечно, важен оптимальный обзор. Хотя, вероятно, достаточно зрачка диаметром 3 или 4 мм, крючки для радужной оболочки могут значительно облегчить этот этап (как и соскабливание эпителия роговицы при необходимости). В случаях более сильного помутнения роговицы может быть полезна лампа-люстра, чтобы последующие манипуляции можно было проводить с помощью системы наблюдения, а не коаксиального освещения
14. Иглу с нитью (в правой руке) следует ввести под углом к центру, а затем, слегка потянув за неё, затянуть нить в месте введения и создать некоторую внутреннюю слабину, чтобы отделить нить от стержня иглы. Затем с помощью оптики, закреплённой щипцами, можно переместить ИОЛ, чтобы направить тактильную стимуляцию через эту петлю. Иглу можно немного подвигать, чтобы облегчить эту задачу. Если петля становится слишком большой, продеть нить в это пространство сложнее. На этом этапе постарайтесь расположить тактильную петлю ближе к оптической, чем к её вершине
15. Как только гаптик будет захвачен, извлеките иглу (она легко выйдет из незадействованного конца шовного материала) и с помощью (правой) руки и пинцета подтяните внешний пролен, одновременно перемещая гаптик ИОЛ к внутренней стенке глаза, синхронно перемещая пинцет в сторону места наложения шва (рис. 26.8.4.7). Это повышает вероятность того, что шов не соскользнет с гаптика. Аккуратно переместите датчик в этой точке так, чтобы он лежал ровно, а не был скручен. Это позволит оптимально скорректировать положение шва

Рис. 26.8.4.7 После наложения лигатуры иглу извлекают, а натяжение нити осторожно уменьшают

16. Хотя обычно достаточно одного внутриглазного пинцета, в особо сложных случаях может пригодиться второй пинцет, чтобы надёжно зафиксировать ИОЛ
17. Аккуратно потянув за внешний шов, вы прижмете гаптик к внутренней стенке глаза, что позволит наложить квадратный узел на пролен снаружи; это закрепит шов на гаптике. Важно наложить этот узел плотно, но не слишком туго, иначе гаптик может выйти наружу или отделиться (рис. 26.8.4.8).

Рисунок 26.8.4.8 Узел шва плотно прилегает к склере

18. Затем следует та же (или, по крайней мере, похожая) последовательность для более совершенного тактильного восприятия (рис. 26.8.4.9)

Рис. 26.8.4.9 Другой гаптический нерв также фиксируется с помощью шовного материала Prolene 9-0

19. Здесь есть несколько подсказок, которые могут быть полезны. Возможно, ИОЛ опустилась и не видна при коаксиальном освещении. Если это так, то лёгкое надавливание на склеру в точке первой фиксации может вернуть её в поле зрения. Если нет, или, возможно, это даже удобнее, используйте резак в режиме всасывания в левом глазу, чтобы захватить и переместить свободный конец ИОЛ туда, где его можно увидеть при коаксиальном освещении
20. В идеале с помощью пинцета можно захватить оптическую линзу правым глазом, чтобы облегчить тот же маневр с наложением швов, который был выполнен для первого шва. Иногда и с некоторыми моделями ИОЛ бывает трудно захватить оптическую линзу. В таких случаях с помощью пинцета (или изогнутой иглы) можно стабилизировать ИОЛ, придерживая ее сзади, чтобы можно было наложить швы. Иногда ИОЛ расположена таким образом, что щипцы можно сдвинуть, чтобы захватить дистальный конец гаптики и направить его к периферической стенке глаза, одновременно извлекая иглу и подтягивая её с помощью связывающих щипцов в левой руке
21. На этом этапе, если ИОЛ расположена неправильно — смещена или скручена, — её можно покачать. В некоторых случаях, если потянуть за ИОЛ или заaptic, чтобы вытянуть проленовый узел внутрь, можно добиться большей гибкости. Этот этап проще выполнить с цельными акриловыми ИОЛ, но нужно соблюдать осторожность, чтобы не извлечь или не повредить haptic
22. В конечном итоге проленовую иглу проводят от передней части к задней в основании каждого лоскута и пришивают к свободному концу, чтобы закрепить каждый гаптический шов на склере (рис. 26.8.4.10). Если эти концы немного длиннее, они ложатся ровнее и с меньшей вероятностью прорвутся через конъюнктиву. Особое внимание уделяется тому, чтобы ориентировать концы швов в задней части, особенно если они выходят за пределы склерального лоскута

Рис. 26.8.4.10 Затем игла Prolene вводится в основание каждого лоскута и фиксируется на склере

23. Затем завершают витрэктомию, заботясь также об удалении всех мобилизованных тканей.
24. Лоскут не зашивают, а закрывают конъюнктиву таким образом, чтобы натянуть её достаточно сильно и зафиксировать лоскут на месте

Рис. 26.8.4.11 После фиксации шовного материала Prolene конъюнктива закрывается поверх лоскута

25. Как правило, послеоперационную циклоплегию не применяют, чтобы снизить вероятность трения радужной оболочки или захвата ИОЛ радужной оболочкой

Примечания

Изначально эта техника была разработана для преобладающих в то время моделей ИОЛ — с оптикой из ПММА и проленовой фиксацией, — но она хорошо подходит для трёхкомпонентных акриловых или силиконовых ИОЛ, а также для большинства однокомпонентных акриловых ИОЛ. С помощью этой техники можно также перемещать мультифокальные ИОЛ, но центрирование более важно для предотвращения послеоперационных симптомов. Цельные ИОЛ с заостренными тактильными элементами часто имеют выемку проксимальнее зрительного нерва, куда может быть помещена петля (в этих случаях необходимо наложить тактильный шов). 4-петлевая ИОЛ также может быть зашита таким способом, но необходимы вторые щипцы, чтобы продеть проленовый шов через 2 петли. Хотя обычно пластинчатые тактильные ИОЛ заменяются, я иногда использовал аналогичную модификацию и для их наложения швов.

В некоторых случаях остаётся часть капсулы. Слишком часто попытка использовать только один шов (полагаясь на размещение гаптического шва без наложения швов) приводит к большим проблемам, чем это того стоит. Однако сохранение части капсулы, если она значительная, может позволить разместить оптику за ней, уменьшив вероятность трения радужки.

Обычно при перемещении ИОЛ в положение в борозде возникает близорукость примерно в одну диоптрию, но, по-видимому, использование точки введения 3 мм устраняет это изменение рефракции.

Видео

Видео 26.8.4 Однокомпонентная ИОЛ для спасения склеры