26.3 Эксплантация интраокулярной линзы
Джейсон Фан, Адриан Фанг, Джаянт Шридхар
Интраокулярную линзу (ИОЛ) может потребоваться переместить или удалить, если она:
- Подвывих или вывих (рис. 26.3.1)
- Имеет неправильную мощность
- Неисправен (например, помутнел)
- Является ли потенциальная биоплёнка в хронически инфицированном глазу (например, Propionibacterium acnes)
- Вызывает стойкое воспаление, как в глазах с ПВР передней петли
- Появляется ли раздражение на радужной оболочке при синдроме увеита-глаукомы-гифемы (УГГ)
В некоторых случаях смещение ИОЛ в борозде без пролапса стекловидного тела можно устранить без витрэктомии. Однако при смещении ИОЛ или при необходимости наложения швов часто требуется витрэктомия. ИОЛ, сместившуюся в заднюю часть глаза, необходимо извлечь с поверхности сетчатки. Неисправные ИОЛ или ИОЛ с неправильной оптической силой могут потребовать витрэктомии, если они срослись с капсульным мешком и требуют полной эксплантации.
Рисунок 26.3.1 Удаление смещенной интраокулярной линзы
Для поднятия хрусталика из заднего сегмента глаза можно использовать внутриглазные микропинцеты, мягкий наконечник или витреотомию (аспирацию)
1. Витрэктомия
Выполните витрэктомию плоской части, удалив остатки хрусталика в капсуле или на сетчатке. Склеротомии следует располагать с учетом необходимости создания ран на роговице или склере для удаления или введения ИОЛ, а также для установки вторичной интраокулярной линзы, фиксируемой на склере или с помощью швов (если это планируется). Если задняя гиалоидная мембрана отсутствует, ее следует приподнять. Проведите тщательное периферическое обследование, чтобы исключить патологию, требующую лечения, и выполните периферическое бритье в области склеральных швов, если это запланировано.
2. Определите
- Тип ИОЛ.
- При наличии достаточной поддержки для установки ИОЛ в борозду.
A) Если линза складная, цельная, её необходимо удалить. Цельные линзы слишком маленькие и гибкие, чтобы их можно было успешно пришить к склере, и часто вызывают синдром сухого глаза, если их помещают в борозду. Размер раны можно сделать относительно небольшим (например, 3 мм), если линзу можно сложить (или разрезать) в передней камере перед эксплантацией. Часто цельные линзы обладают высокой пластичностью и деформируются, образуя небольшую рану на роговице, хотя разрезание ИОЛ или ее “пакманинг” (разрезание почти полностью и раскрытие двух половинок в форме “ПАКМАНА”) позволяют получить рану меньшего размера. Используйте дисперсионный вязкоупругий материал для защиты роговицы от чрезмерных манипуляций с линзой в передней камере.
Б) Если хрусталик состоит из трёх частей, его можно зафиксировать. Сначала проверьте, осталась ли капсула хрусталика для размещения ИОЛ в борозде. Если нет, а хрусталик всё ещё цел, его можно зафиксировать на склере. Это позволит избежать необходимости делать большие разрезы на роговице или склере для удаления ПК-ИОЛ и установки новой. Любой корковый или капсульный материал, прилипший к ПК-ИОЛ, следует удалить с помощью витреотома. Если необходимо удаление, то большинство трехкомпонентных ИОЛ нужно извлекать из большой раны, например, из склерального тоннеля, или, если они извлекаются из прозрачной роговицы, их нужно разрезать с помощью пинцета Паркера/Чанга, а затем удалить с помощью техники «PACMAN» (рис. 26.3.2). Третий вариант удаления — сложить линзу с помощью лопатки для циклодиализа и пинцета для складывания ИОЛ Дакворта в передней камере, а затем извлечь ее через прозрачный разрез роговицы в сложенном виде.
Рис. 26.3.2. 3-компонентная ИОЛ разрезается и удаляется с помощью техники «PACMAN»
Обратите внимание, что на месте находится АЦИОЛ
3. Выполните парацентез и основную рану (продольный разрез роговицы или склеральный туннель), если будет произведена замена ИОЛ.
Если планируется создание склерального тоннеля, может быть полезно предварительно создать склеральный тоннель до витрэктомии, когда глазное яблоко более плотное, но не входить в переднюю камеру до тех пор, пока не будет готова к удалению ИОЛ. Убедитесь, что рана достаточно велика для ИОЛ (независимо от того, будет ли она удалена полностью или разрезана).
4. Введите (вывихнутую) ИОЛ в переднюю камеру и извлеките её из глаза, если она подлежит замене.
При широкоугольном обзоре подберите ИОЛ с поверхности сетчатки с помощью внутриглазных микрощипцов (например, Greishaber MaxGrip) или канюли с мягким наконечником. С помощью щипцов проще всего захватить ИОЛ в месте соединения оптической и тактильной частей. Подведите ИОЛ к передней части глаза так, чтобы ее можно было увидеть напрямую (без широкоугольной линзы) через зрачок. Снимите световую трубку и передайте линзу непосредственно другому пинцету (MaxGrip, зазубренному, лезвийному, перевязочному или Кельманна-Макферсона), введенному через основную рану. Извлеките ИОЛ. При получении отсоса с помощью мягкого наконечника подумайте о том, чтобы снять силиконовую трубку и использовать просто голый металл для лучшей фиксации. Зубчатые щипцы можно использовать вместо щипцов MaxGrip в случаях, когда хрусталик скользкий. Щипцы DORC Sharioth также являются хорошим инструментом для манипуляций с ИОЛ.
5. Зафиксируйте (Новую) ИОЛ
Варианты включают: см. главу 26.4 «Вторичная имплантация ИОЛ — принятие клинических решений»
- Размещение ИОЛ в борозде (при достаточной капсульной поддержке). См. главу 26.5
- ИОЛ в передней камере. См. главу 26.6
- Ирис-клип или ИОЛ с ирис-фиксацией. См. главу 26.7
- Склеральный шовный ПКИОЛ. См. главу 26.8.1 и главу 26.8.2
- Склеральный туннельный PCIOL См. главу 26.9
6. Закройте Основную рану
При необходимости закройте основную рану нейлоном 10-0.
7. Закрытие Склеростомы
При необходимости закройте склеротомию швом 7-0 Vicryl.
Видео
Видео 26.3.1 Эксплантация интраокулярной линзы
Видео 26.3.2 Удаление смещённой ИОЛ с помощью ACIOL Insitu