35. Хирургические Клинические испытания

Анант Босале и Чандра Баларатнасингам

Хирургические клинические исследования в офтальмологии (в частности, при витреоретинальных заболеваниях) сыграли решающую роль в формировании протоколов лечения и определении клинических результатов. Однако хирургические исследования в целом сложно планировать и интерпретировать из-за различий в предпочтениях хирургов, уровне опыта и неоднородности случаев. Ниже приводится краткое описание нескольких ключевых исследований в области витреоретинальной хирургии.

Диабетическая Ретинопатия

Роль витрэктомии в лечении диабетического макулярного отёка у пациентов с витреомакулярной тракцией

В протоколе D оценивалась роль витрэктомии в 45 глазах с диабетическим макулярным отёком (ДМО) и витреомакулярной тракцией (ВМТ). [1] В качестве показателей результатов использовались острота зрения, утолщение сетчатки и хирургические осложнения. После витрэктомии, проведённой по поводу ДМО и ВМТ, утолщение сетчатки уменьшилось в большинстве глаз (почти в 70% глаз толщина сетчатки уменьшилась более чем на 50%). Это исследование информирует хирургов о том, что целесообразно рассмотреть возможность проведения витрэктомии на глазах с ухудшением зрения из-за ДМО и ВМД, если интравитреальная терапия не дала результатов, хотя важно отметить, что это исследование было проведено до появления анти-VEGF-препаратов.

Газ против Силиконовое масло в лечении сложной отслойки сетчатки

В исследовании силиконового масла сравнивались результаты хирургического вмешательства на глазах с отслоением сетчатки при ПВС, где силиконовое масло сравнивалось с SF6 и газом длительного действия (C3F8). [2,3] Критериями включения были пациенты с ПВС 3-й степени или выше по классификации Общества Retina и остротой зрения, позволяющей различать свет или лучше. Показатели эффективности оценивались по остроте зрения 5/200 или выше и восстановлению макулы в течение 6 месяцев. По сравнению с глазами, обработанными SF6, у большего процента людей, рандомизированных для лечения силиконовым маслом, макула была прикреплена к сетчатке, а острота зрения превышала 5/200. Однако между группами, получавшими C3F8 и силиконовое масло, не было выявлено существенных различий в остроте зрения или частоте полного прикрепления сетчатки, аномалий роговицы или глаукомы. У пациентов, которым в качестве тампонирующего средства использовался газ длительного действия, был выше риск послеоперационной гипотонии.

Склеральная дуга против витрэктомии при лечении регматогенной отслойки сетчатки

В исследовании «Склеральная подтяжка в сравнении с первичной витрэктомией при регматогенной отслойке сетчатки» (SPR) оценивались визуальные и анатомические результаты в факичных и псевдофакичных глазах с использованием этих двух методов. У факичных пациентов склеральная подтяжка обеспечила более значительное улучшение конечной остроты зрения, чем витрэктомия. При витрэктомии прогрессирование катаракты было более значительным. В группе псевдофакичных пациентов частота первичных анатомических успехов была значительно выше в группе первичной витрэктомии по сравнению со склеральной подтяжкой. Следует отметить, что этот отчёт был опубликован в 2007 году, до широкого распространения системы микроинвазивной бесшовной витрэктомии (MIVS), а также до того, как системы интраоперационной визуализации широкого поля зрения стали доступны во всём мире.

В последнее время в рамках исследований «Результаты лечения первичной отслойки сетчатки» (PRO) была проведена переоценка роли склеральной пломбы в лечении умеренно сложных случаев первичной регматогенной отслойки сетчатки в эпоху MIVS и широкоугольных систем визуализации.[5,6,7] В одном из отчетов этой серии было обнаружено, что визуальные и анатомические результаты были лучше в глазах с факией, которым была установлена склеральная пломба (как самостоятельная процедура или в сочетании с витрэктомией), по сравнению с глазами, которым была проведена только витрэктомия. При обследовании псевдофакичных глаз было обнаружено, что у глаз, которым была проведена комбинированная витрэктомия и имплантация факичной линзы, показатели анатомического успеха при однократном хирургическом вмешательстве были выше, чем у глаз, которым была проведена только витрэктомия. Однако зрительные результаты в обеих группах были схожими.

Пневматическая ретинопексия при лечении регматогенного отслоения сетчатки

В рандомизированном исследовании «Пневматическая ретинопексия в сравнении с витрэктомией при первичной регматогенной отслойке сетчатки» (PIVOT) оценивались визуальные и анатомические результаты с использованием этих двух методов в перспективе.[8] Первичный анатомический успех был выше в группе витрэктомии через 12 месяцев (80,8% против 93,2%). Однако острота зрения была выше через 6 месяцев в группе пневматической ретинопексии, а частота вертикальной метаморфопсии и катаракты была ниже. Это исследование предоставляет убедительные доказательства того, что пневматическая ретинопексия является разумным методом лечения пациентов с отслоением сетчатки в верхней части, когда разрывы расположены выше и между меридианами 4 и 8 часов.

Эндофтальмит

Роль витрэктомии в лечении эндофтальмита

Как и в случае с регматогенной отслойкой сетчатки, широкий спектр переменных, зависящих от хирурга и патологии, влияет на анатомические и зрительные результаты хирургического лечения эндофтальмита. В 1995 году было опубликовано исследование по витрэктомии при эндофтальмите (EVS)[9] , в котором сравнивалась системная антибиотикотерапия с хирургическим лечением эндофтальмита в течение 6 недель после операции по удалению катаракты. Исследование показало, что у пациентов с остаточным зрением после витрэктомии зрительные функции значительно улучшались по сравнению с медикаментозным лечением. В более позднем исследовании был проведён ретроспективный анализ зрительных функций у пациентов, перенёсших эндофтальмит и проходивших лечение с помощью витрэктомии или нехирургических методов.[10] Это был ретроспективный анализ 290 последовательных случаев, которые были пролечены в эпоху MIVS (в отличие от EVS, где пациентов лечили с помощью витрэктомии 20-го калибра) и широкоугольных интраоперационных систем наблюдения. В текущем исследовании также оценивалась роль интравитреальной противомикробной терапии (а не системной антибиотикотерапии) у пациентов, перенёсших эндофтальмит после операции по удалению катаракты, интравитреальной терапии и эндогенного системного заболевания. В этом исследовании было обнаружено, что ранняя витрэктомия (в течение 24 часов) связана с лучшими результатами в плане зрения.