33. Оперативный отчет

Анант Босале, Адриан Фанг и Чандра Баларатнасингам

Подробный оперативный отчет имеет решающее значение по многим причинам:

1. Переписка с другими хирургами
2. Запись на случай будущей витрео-ретинальной операции
3. Обоснование выставления счетов и кодирования / соответствия требованиям
4. Медико-правовая документация

Оперативные отчёты могут быть в форме заметок, полностью продиктованы и нарисованы схематично. Примеры приведены ниже:

Форма записки

• 3 порта, калибр 25, 3,5 мм от лимба
• канюля 4 мм
• TPPV
• Индуцированный PVD
• Эндодиатермия
• Ретинотомия / Дренирование SRF
• Эндолазер
• Жидкость / Воздух / Газообмен (% SF6 / C3F8)
• Самоуплотняющиеся склеростомы
• Субконъюнктивальный дексаметазон/цефазолин
• Положение подушечки / Щита лицом вниз

Полная диктовка

Ниже приведены примеры полностью продиктованного оперативного отчета.

• Имя пациента, номер медицинской карты
• Консультант / присутствующий
• Копии отправлены по адресу…

1. Дата проведения процедуры
2. Хирург
3. Ассистент
4. Анестезиолог
5. Тип анестезии
6. Предоперационная диагностика
7. Послеоперационная диагностика
8. Оперативная процедура

A. Установка для витрэктомии

(Правый/левый) глаз был отмечен перед операцией, и операция проводилась под (перибульбарной/ретробульбарной) блокадой с использованием _мл/см3 смеси 2%-ного лидокаина и 5%-ного новокаина в соотношении 50:50

(лидокаин) и 0,75% бупивакаин (маркаин®). Глаз был подготовлен и накрыт стерильной салфеткой обычным способом с помощью шпателя.

Открытие
Была проведена 3-портовая транссклеральная витрэктомия (3,0/3,5/4,0 мм) через лимб. (25-миллиметровые) троакары были введены в позиции (10, 2 и 8 (по часовой стрелке) / 10, 2 и 4 (против часовой стрелки)).

Инфузионную трубку поместили в нижневисочный трокар. Перед включением её непосредственно осматривали в стекловидном теле. Световой зонд и витректома были введены через верхние порты.

С помощью контактной/бесконтактной широкоугольной системы визуализации была проведена витрэктомия. Осмотр глазного дна выявил следующее.

Отслоение задней части стекловидного тела было (присутствует/отсутствует). (Задняя часть стекловидного тела была приподнята с помощью стекловидного резака.)

Затем была проведена витрэктомия на 360 градусов и выбрито основание стекловидного тела.

Отслойка сетчатки
Была обнаружена регматогенная (макулярная) отслойка сетчатки, простиравшаяся от (часового) до (часового) часа.

Разрывы (опишите тип) были выявлены в (месте).
(Опишите любые особые характеристики отслоения сетчатки: хроническую форму, ПВР, демаркационные линии и т. д.)

Была проведена тщательная витрэктомия, чтобы устранить натяжение отслойки и вокруг разрывов сетчатки.
(Для обозначения каждого разрыва применялась эндодиатермия).

(Задняя ретинотомия была проведена в области отслоения (носовой / верхней / нижней) сетчатки в области головки зрительного нерва с помощью эндодиатермии и силиконовой канюли с мягким наконечником.)

Или (интравитреальное введение PFO до заднего края самого переднего разрыва, чтобы расправить сетчатку).

С помощью (калибровочной) силиконовой канюли с мягким наконечником субретинальная жидкость отсасывалась через (ранее существовавший разрыв сетчатки / заднюю ретинотомию), и выполнялся обмен воздушной жидкости до тех пор, пока сетчатка не расправлялась под воздействием воздуха.
(Затем с помощью канюли с мягким наконечником удалялась вся оставшаяся субретинальная жидкость).

После полного замещения жидкости воздухом вокруг разрывов (и в области отслоения сетчатки) применялся эндолазер. (Задняя ретинотомия также выполнялась с помощью лазера).

Эпиретинальная мембрана (ЭРМ)/внутренняя пограничная мембрана (ВПМ)
Имелось ERM / Макулярное отверстие (стадия, размер).

(Для окрашивания ERM/ILM в стекловидное тело была введена интравенозная (мембранно-синяя / бриллиантовая синяя G / ICG / триамцинолонная) инъекция). (Затем краситель был удалён с помощью витреотома).

Под плоской увеличительной линзой (для начала отслаивания и создания свободного края мембраны использовали изогнутое лезвие MVR/ иглоочиститель 25-го калибра на шприце объемом 1 мл (куб.см).) Мембранные щипцы использовались для отслаивания (ERM / ILM) желтого пятна вплоть до сосудистых аркад.

Ленсэктомия
С помощью фрагматома была проведена ленсэктомия pars plana.
Периферическая капсула была сохранена для последующего размещения ИОЛ в борозде.

Закрытие
(При осмотре склеры на 360 градусов не было обнаружено разрывов)
(Частичный/полный) обмен жидкости и воздуха был выполнен с помощью канюли с силиконовым наконечником.

А) Газ
Газо-воздушный обмен с (%/объёмом) газа (SF6/C3F8) осуществлялся путём ретроградной инъекции через инфузионную линию с одновременным отведением газа через второй троакар/_иглу.

Б) Вставка силиконового масла
Влагалище стекловидного тела заполнялось (сантисток) силиконовым маслом вручную/с помощью Viscous Fluid Control (VFC) через (надвисочную) канюлю.
Поверхность глаза промывалась BSS для удаления излишков масла.

Было обнаружено, что склеротомии заживают самостоятельно. (Склеротомии и конъюнктива были закрыты викрилом 7/8-0/6-0 gut).
ВГД было на нужном уровне.

B. Склеральная Пряжка

Была проведена перитомия конъюнктивы на 360 градусов, а субтеноново пространство было тупо рассечено на 4 квадранта с помощью тенотомических ножниц Стивенса.
4 прямые мышцы были выделены с помощью мышечного крючка с отверстиями и закреплены шелковыми нитями 2-0 / 3-0.
Склера была достаточно толстой во всех 4 квадрантах, и отклонений в анатомии не наблюдалось.

При непрямой офтальмоскопии было обнаружено регматогенное (макулярное) отслоение сетчатки, простирающееся от (часа по циферблату) до (часа по циферблату).
Были выявлены разрывы (опишите тип) в (месте).
(Опишите любые особые характеристики отслоения сетчатки: хроническую форму, границы отслоения и т. д.)

Разрывы были отмечены на склере с помощью локализатора О’Коннора и перманентного маркера. Затем к каждому разрыву была применена щадящая криотерапия.

В каждом квадранте предварительно накладывался горизонтальный матрасный шов (нейлоновый 5-0). Передний шов накладывался (на 1,0/2,0 мм) позади прикрепления прямых мышц живота, а задний шов накладывался (на _ мм) позади него.

(Дренаж субретинальной жидкости проводился / не проводился).

Затем шина № 286/287 с обхватывающей лентой № 240/обхватывающей лентой № 41/42 была проведена по окружности головы под прямыми мышцами и матрасными швами. (Шина проходила от _ до _)
Свободные концы были закреплены в супраназальном квадранте с помощью втулки № 70/72.

Парацентез передней камеры был проведён с помощью 30-калиберной иглы на шприце объёмом 1 мл.
Швы-стяжки накладывались до тех пор, пока не был достигнут желаемый эффект стягивания. Шланг был отрегулирован, и внутриглазное давление было признано нормальным.

((%/объем) газа (SF6/C3F8)/воздуха был введен интравитреально.)
При непрямой офтальмоскопии было отмечено, что шунт имеет подходящую высоту и закрывает все разрывы сетчатки. Центральная артерия сетчатки была перфузирована, осложнений (субретинальное/витреальное кровоизлияние) не наблюдалось.

Конъюнктива была зашита викрилом 7-0/(6-0 простой кишечной тканью).

Послеоперационный период
Под конъюнктиву были введены дексаметазон и цефазолин.
Были наложены повязка и щит.
Пациентка вернулась в палату в стабильном состоянии и получила послеоперационные инструкции.
Был выписан рецепт и назначена повторная консультация.

Схематический

Рисунок 32.1 Оперативный отчет: Витрэктомия прямой кишки

Рисунок 32.2 Оперативный отчет: Склеральная пряжка