13.2 Отслойка сетчатки от Макулярного отверстия
Пэйцюань Чжао, Адриан Фанг, Цзяо Лю
Макулярные отверстия могут сопровождать регматогенную отслойку сетчатки (рис. 13.2.1A). Они могут быть причиной отслойки, например, при миопической тракционной макулопатии. Они также могут возникать вторично при регматогенной отслойке сетчатки, при которой развивается пролиферативная витреоретинопатия с последующим укорочением сетчатки.
Хирургические принципы
Основными хирургическими принципами являются:
- Для облегчения передне-заднего вытяжения
- Для снятия всех эпи-ретинальных и субретинальных тяг
- Для усиления адгезии пигментного эпителия сетчатки
Основные шаги
1. Поднятие заднего гиалоидного тела (заднее отслоение стекловидного тела)
Этот важный этап должен быть тщательно выполнен, особенно у людей с высокой степенью близорукости, которые склонны к витреосинису. Это может означать, что слой остаточного стекловидного тела остается прикрепленным к сетчатке даже после видимого поднятия заднего гиалоидного тела. Для визуализации стекловидного тела рекомендуется использовать триамцинолона ацетонид.
2. Пилинг из ИЛЬМА
Это сложнее, чем стандартная операция по устранению идиопатической макулярной дыры, из-за подвижности отслоившейся сетчатки. Рекомендуется использовать краситель Brilliant Blue G или Indocyanine Green (ICG), но избегать субретинальной миграции красителя через макулярную дыру. Один из дополнительных методов защиты субретинального пространства, а также обеспечения противотягивания заключается во введении пузырька перфтор-н-октана (PFO) в диск, а затем его прокатывании по отверстию (пузырёк должен быть достаточного размера, чтобы он был значительно больше отверстия и с низким риском миграции в субретинальное пространство). Пузырёк может обеспечить противотягивание, а также защитить субретинальное пространство во время закапывания красителя. Некоторые хирурги отслаивают сетчатку под пузырьком PFO, вводя краситель между сетчаткой и PFO.
Техника защипывания и отслаивания хорошо работает для отслаивания ILM при отслойке сетчатки. Аккуратно надавите пинцетом на поверхность сетчатки. Возьмитесь за ILM за угловой край зажимов пинцета. При наличии сильно приподнятой сетчатки щипцы осторожно оттягивают подвздошную кость кзади.
3. Введение ткани
Есть ограниченные доказательства того, что введение ткани в большую сквозную макулярную дыру может повысить вероятность её закрытия. Варианты включают инвертированный лоскут ILM, капсулу хрусталика или свободную трансплантацию сетчатки. Вводимая ткань обрезается до размера, немного превышающего размер дыры, и удерживается на месте с помощью вязкоэластичной или цельной крови.
4. Лечение сопутствующих заболеваний
Необходимо устранить сопутствующие эпиретинальные или субретинальные разрастания и разрывы сетчатки.
5. Слейте субретинальную жидкость.
Выполните жидкостно-воздушный обмен через периферический разрыв сетчатки, заднюю ретинотомию или само макулярное отверстие. При дренировании через макулярное отверстие необходимо соблюдать осторожность, чтобы не касаться краев отверстия, что еще больше повредит макулу.
6. Тампонада
Газ обычно является предпочтительным средством для тампонады, поскольку он обладает более высоким поверхностным натяжением и более высокой скоростью закрытия отверстий, чем масло. Однако при наличии значительной пролиферативной витреоретинопатии может быть показано силиконовое масло (рисунок 13.2.1B). Приоритет должен быть отдан в первую очередь повторной имплантации сетчатки и во вторую — закрытию макулярного отверстия.
A
B
Рисунок 13.2.1
A: Макулярная дыра, вызывающая регматогенную отслойку сетчатки
B: Восстановление после отслойки сетчатки с помощью силиконового масла