13.5 Гигантская отслойка сетчатки

Dvir Koenigstein, Адриан Фанг, Anat Loewenstein

Лечение отслоения сетчатки, связанного с гигантским разрывом сетчатки (ГРС, более 3 часов), сложнее, чем лечение обычного регматогенного отслоения сетчатки, по следующим причинам:

Отслоение сетчатки обычно бывает обширным, буллезным и подвижным (рис. 13.5.1 и рис. 13.5.4)
Вытяжение стекловидного тела по передним краям разрыва
Риск соскальзывания сетчатки
Риск образования складок сетчатки через макулу
Риск попадания под сетчатку перфтор-н-октана (PFO) или силиконового масла
Риск развития пролиферативной витреоретинопатии (ПВР)

Рисунок 13.5.1 Гигантская отслойка сетчатки с отслоением макулы у 19-летнего мужчины с синдромом Штиклера (дооперационное зрение 6/6)

Рис. 13.5.2 Послеоперационный вид с использованием силиконового масла (зрение 6/9). На другом глазу была проведена профилактическая лазерная коррекция дегенерации сетчатки из-за высокого риска отслоения сетчатки.

Рисунок 13.5.3 Гиперэкстензия суставов при синдроме Стиклера

Рисунок 13.5.3 Гиперэкстензия суставов при синдроме Стиклера

Рисунок 13.5.3 Гиперэкстензия суставов при синдроме Стиклера

Рисунок 13.5.4 Гигантская отслойка сетчатки, которая является большой, пузырчатой и подвижной

1. Инфузионная канюля и склеростомии

Инфузионную канюлю следует размещать на расстоянии от отслойки (во избежание попадания в пузырчатую сетчатку или под сетчатку), а приток направлять в сторону от GRT.

2. Ослабление тяги

Ключом к успешной операции при отслоении сетчатки GRT является тщательное устранение витреоретинальной тракции, особенно в области рогов и переднего края разрыва (рис. 13.5.5A). Передний лоскут сетчатки можно иссечь, так как он нефункционален и может вызвать только PVR.

A. Основная Витрэктомия

Может быть сложной задачей из-за высокой подвижности сетчатки. Если сетчатка очень подвижна и витрэктомия считается небезопасной, может оказаться целесообразным ввести интравитреальный ПФО, чтобы выровнять заднюю сетчатку и стабилизировать переднюю сетчатку для дальнейшей витрэктомии. Это также способствует отслаиванию любых передних оболочек PVR. Перед инъекцией PFO убедитесь, что задняя гиалоидная оболочка отсоединена, чтобы избежать захвата стекловидного тела под ней. Кроме того, не вводите PFO за пределы разрывов до снятия натяжения, иначе повышается риск субретинального введения PFO.

B. Периферическая Витрэктомия

При периферической витрэктомии может быть использована склерэктомия. Если для стабилизации сетчатки применялся ПФО, следует соблюдать осторожность при склерэктомии, чтобы избежать миграции ПФО в субретинальное пространство. В некоторых случаях может потребоваться удаление хрусталика (ленсэктомия), чтобы облегчить полное удаление передней части стекловидного тела.[1] В таких случаях предпочтительно сохранить заднюю капсулу, чтобы предотвратить попадание эндотампонады в переднюю камеру и для последующего размещения внутриглазной линзы в борозде.

C. Изгиб склеры

Может потребоваться склерэктомия, особенно при наличии PVR. Широкая окружная склерэктомия, выполняемая на основании стекловидного тела, позволяет максимально ослабить натяжение. [2] Если планируется комбинированная процедура, сначала следует выполнить склерэктомию, чтобы свести к минимуму манипуляции с сетчаткой после ее повторного прикрепления. Недостатком склерэктомии является повышение риска смещения сетчатки, хотя это происходит нечасто, если во время FAX склерэктомия слегка ослабляется. Рассмотрите возможность установки склеральной пряжки у пациентов с низкой или факичной ГРТ.

Гоэзинне Ф., Хейдж Л.А., Береншот Т.Т.М. и др. Низкая частота повторного отслоения из-за кольцевидной склерной складки при гигантских разрывах сетчатки, леченных с помощью витрэктомии и силиконового масла. Retina. 2008;28(3):485-492. doi:10.1097/IAE.0b013e318150d879

3. Повторное Прикрепление сетчатки

Эндодиатермия используется для разграничения рогов слезы. Интравитреальный ПФО вводится до заднего края ОТО, чтобы выровнять сетчатку. Глаз следует поворачивать в направлении, противоположном разрыву, чтобы свести к минимуму развитие складок сетчатки или субретинального ПФО.

4. Ретинопексия

Криотерапия менее предпочтительна по сравнению с лазерной терапией из-за теоретического повышенного риска ПВР. Лазерную терапию проще всего проводить при ПФО, когда риск проскальзывания или субретинальной жидкости ниже (рис. 13.5.5B). Затем вокруг ГРТ накладываются три ряда эндолазерных коагулятов, особое внимание уделяется рогам. Некоторые хирурги предпочитают проводить лазерную терапию на 360 градусов по периферии сетчатки при ГРТ с отслоением сетчатки, хотя в этом, вероятно, нет необходимости. Если PFO не использовался и лазер выполняется под воздействием воздуха, ОТО может сложиться само по себе. В этом случае используйте силиконовую промывку с мягким наконечником, чтобы аккуратно отсосать и развернуть ОТО.

5. Жидкостно-воздушный обмен

Обмен жидкости и воздуха выполняется с помощью силиконового наконечника с мягким наконечником (рис. 13.5.5C). Глаз поворачивают в том же направлении, что и слеза, чтобы мениск ПФО находился на одном уровне с задним краем ГРТ. Это обеспечивает максимальный отток субретинальной жидкости, сводя к минимуму риск смещения или складок сетчатки. Если использовалась пряжка, ослабьте ее перед обменом жидкости и воздуха (FAX). Начните с FAX в самом переднем роге GRT и продвигайтесь вниз по склону GRT, медленно высушивая пигментный эпителий сетчатки (ПЭС). Подождите несколько минут, пока жидкость стечёт из цилиарного тела, прежде чем снова высушить (рис. 13.5.5D). Слишком раннее удаление PFO повышает риск проскальзывания. После того как RPE достаточно высохнет по всей границе GRT, слейте остатки PFO в области диска зрительного нерва и используйте сбалансированный солевой раствор для промывания и удаления остатков PFO.

6. Внутриглазная тампонада

Обычно с газом длительного действия (C3F8), силиконовым маслом или кратковременным (например, 1-2 недели) PFO.[3] Данные свидетельствуют о том, что силиконовое масло снижает риск повторного отслоения и ПВР.[4] В конечном счете, выбор хирурга может зависеть от расположения разрыва (верхнего или нижнего), способности принимать позу и требований к передвижению.

Дополнительные опции и примечания:

В некоторых случаях «интерфейсная» витрэктомия (использование инструментов под эндотампонадой) может обеспечить лучшую визуализацию и более безопасные манипуляции с границей между стекловидным телом и сетчаткой[5]

Необходимость в замене жидкости на воздух может быть устранена путем прямой замены ПФО на силиконовое масло. Масло вводится интравитреально через инфузионную канюлю ассистентом, а ПФО удаляется пассивно с помощью обратной промывки. Этот маневр требует внимания, так как аспирационная канюля должна быть расположена на границе раздела ПФО. Несколько границ раздела жидкостей могут мешать обзору хирурга. При использовании системы Alcon® Constellation® Vision System возможна одновременная инъекция силиконового масла и активная аспирация PFO при использовании подсветки. Преимуществом прямого замещения является более низкая скорость проскальзывания. Недостатком является возможность неполного удаления PFO, а также вероятность разрыва инфузионной трубки из-за высокого давления (подробнее см. в главе 5.2 «Показания и осложнения при использовании PFO»).

Необходимо тщательно обследовать второй глаз на наличие патологий, предрасполагающих к отслоению сетчатки. Риск отслоения сетчатки на втором глазу может достигать 75% в течение 5 лет. Хирург должен быть готов к лечению повреждений сетчатки. Однако профилактическое лечение на 360 градусов не доказало свою эффективность.[6]

B: Эндолазер применяется вокруг GRT. Это также можно сделать под PFO. Некоторые хирурги предпочитают 360-градусный периферический лазер для сетчатки.

C: Обмен жидкости и воздуха выполняется с помощью силиконового наконечника, при этом глаз поворачивается, чтобы мениск PFO оставался на заднем крае разрыва. Это обеспечивает максимальный отток субретинальной жидкости, сводя к минимуму смещение или складки сетчатки.

D: В случае смещения и складок сетчатки можно использовать аспиратор с силиконовым наконечником для аккуратного отсасывания и разглаживания сетчатки.

Рисунок 13.5.5 Гигантская отслойка сетчатки (ГОС) с отслоением сетчатки

Рисунок 13.5.5 Гигантская отслойка сетчатки (ГОС) с отслоением сетчатки
О: Выполняется тщательная витрэктомия для удаления всех витреоретинальных тяжей с сетчатки, которая часто бывает очень подвижной. Особое внимание уделяется краям разрыва. Для разграничения краев разрыва и витреоретинальных тяжей применяется эндодиатермия. В случаях разрыва макулы может потребоваться интравитреальное введение ПФОС, чтобы избежать отслоения макулы. Использование PFO также предотвращает смещение во время обмена жидкости и воздуха.
B: Эндолазер применяется вокруг GRT. Это также можно сделать под PFO. Некоторые хирурги предпочитают 360-градусный периферический лазер для сетчатки.
C: Обмен жидкости и воздуха выполняется с помощью силиконового наконечника, при этом глаз поворачивается, чтобы мениск PFO оставался на заднем крае разрыва. Это обеспечивает максимальный отток субретинальной жидкости, сводя к минимуму смещение или складки сетчатки.
D: В случае смещения и складок сетчатки можно использовать аспиратор с силиконовым наконечником для аккуратного отсасывания и разглаживания сетчатки.

Рисунок 13.5.6 Складки сетчатки под силиконовым маслом, возникшие в результате «проскальзывания» при замене жидкости-воздуха-тампонады