16.3 Синдром вытяжения Стекловидного тела
Джейсон Чан, Адриан Фанг, Тимоти Лай
Синдром витреомакулярной тракции (СВМТ) — это часть спектра заболеваний, при которых наблюдается аномальная связь между задней гиалоидной мембраной и макулой. Он характеризуется неполным отслоением задней гиалоидной мембраны (ОЗГМ), вызывающим морфологическое изменение фовеа. Тягучие эффекты перифовеального ПВД могут привести к таким осложнениям, как тяговый кистозный макулярный отёк, ретиношизис, надвигающееся или полное отслоение макулы (FTMH), отслоение макулы или эпиретинальная мембрана (ERM). [1,2] У пациентов с VMTS может наблюдаться постепенное ухудшение зрения, микропсия, метаморфопсия или скотома. [3]
Международная группа по изучению витреомакулярного интерфейса (IVTS) разработала классификацию заболеваний витреомакулярного интерфейса на основе анатомических особенностей, выявленных с помощью ОКТ.
- Висцеромакулярная адгезия (ВМА): стекловидное тело прилегает к центральной части макулы без морфологических изменений сетчатки, и прикрепление находится в пределах 3 мм от фовеа
- Висцеромакулярная тракция (ВМТ): прикрепление стекловидного тела к центральной части макулы с анатомическими изменениями, выявленными с помощью ОКТ, например, искажение поверхности фовеа с возвышением над пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) или без него; внутриретинальные изменения, но без разрыва сетчатки на всю толщину, и прикрепление находится в пределах 3 мм от фовеа (рис. 16.3.1)
VMT также можно классифицировать в зависимости от диаметра и морфологии витреомакулярного прикрепления.[2]
- Фокусное расстояние: насадка размером 1500 мкм или менее
- Широкий: насадка более 1500 мкм
- V-образная форма: перифовеальное отслоение стекловидного тела с VMA
- J-образная форма: неполное отслоение ПВД с отслоением в височной области, но прикреплением в носовой области к фовеа. J-образная форма VMT и широкая VMT могут быть связаны с ERM и диффузным утолщением сетчатки, в то время как V-образная форма VMT и фокальная VMT могут привести к тракционному кистозному макулярному отёку и макулярной дыре.[2]
Рисунок 16.3.1 Оптическая когерентная томография в спектральном диапазоне VMTS
Руководство
Примерно в 20% случаев ВМД может пройти самостоятельно с улучшением зрения; в 40% случаев наблюдается долгосрочная стабильность, а в 20% случаев зрение ухудшается или развивается ВМД.[4] При симптоматическом или прогрессирующем ВМД можно использовать следующие методы лечения: окриплазменный витреолиз, пневматический витреолиз или витрэктомию.
1. Интравитреальный Окриплазмин
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило применение интравитреального окриплазмина для лечения ВМД в 2012 году.[5] Исследования ORBIT,[6] OASIS[7] и MIVI-TRUST[8] показали, что окриплазмин эффективен при лечении симптоматической ВМД или ВМДТ, и лечение в целом хорошо переносится. Исследование ORBIT IV фазы — это последнее клиническое исследование, демонстрирующее анатомические результаты и зрительные эффекты после интравитреальной инъекции 0,125 мг окриплазина. Частота нехирургического устранения ВМА или ВМТ составила 59%, а частота нехирургического закрытия ФТМГ — 32,2% через 1 год.[6] Среднее изменение остроты зрения с наилучшей коррекцией по сравнению с исходным уровнем составило 5,2 буквы.[6] С точки зрения благоприятных прогностических факторов, частота успеха при нехирургическом разрешении VMA или VMT была выше у более молодых пациентов (<65 лет), пациентов с факикозом, пациентов без ERM или пациентов с исходным диаметром VMA или VMT ≤500 мкм.[6] При FTMH меньшие по размеру FTMH имели более высокую частоту нехирургического закрытия с наибольшим показателем при FTMH ≤250 мкм.[6] Наиболее частыми транзиторными нежелательными явлениями, о которых сообщали пациенты после инъекций окриплазмина, были фотопсия, плавающие в стекловидном теле пузырьки. и снижение остроты зрения. Другие побочные эффекты включают стойкую дисхроматопсию, [9] снижение амплитуды электроретинографических волн в полном поле зрения с преобладанием b-волн над a-волнами, [10] расслоение эллипсоидного слоя, [11,12] кистозный макулярный отёк, [13] субретинальную жидкость, [13] разрыв сетчатки, [8] отслоение сетчатки [8] и прогрессирование катаракты. [8]
2. Пневматический Витреолиз
Интраокулярная инъекция небольшого количества расширяющегося газа (например, 100% C3F8) может быть использована для индукции пневматической витрэктомии и высвобождения ВМТ. Это новая методика, требующая дальнейшего изучения. В обзоре говорится, что пневматическая витрэктомия позволяет устранить ВМТ в 60–100% случаев и закрыть 50–80% макулярных отверстий 2-й стадии.[14] Процедура может проводиться под местной анестезией с использованием 0,3 мл отфильтрованного 100% C3F8, вводимого через иглу 30-го калибра в плоскую часть роговицы.[14] Парацентез передней камеры проводится для снижения внутриглазного давления и во избежание окклюзии центральной артерии сетчатки. Пациентам рекомендуется избегать положения лежа на спине до исчезновения внутриглазного газа, особенно пациентам с FTMH, которым в течение первых нескольких дней может потребоваться лежать лицом вниз.[14] Осложнения пневматического витреолизиса включают разрывы сетчатки, развитие фиброза стекловидного тела, отслоение сетчатки, катаракту, повышенное внутриглазное давление и блокаду зрачка.[14,15]
3. Витрэктомия
Витрэктомия является окончательным и эффективным методом лечения с более чем 90% анатомическим успехом в разрешении ВМТ и закрытии макулярного отверстия. Однако витрэктомия является более инвазивной, чем первые две процедуры, и связана с большими затратами.
i. Витрэктомия прямой кишки (PPV)
С помощью системы микроинвазивной витрэктомии можно выполнить трансконъюнктивальную ППВ (23-, 25- или 27-го калибра). Сначала необходимо удалить стекловидное тело с помощью витреотома. После индукции ППВ можно выполнить периферическую витрэктомию.
ii. Индукция заднего отслоения стекловидного тела (PVD)
После витрэктомии с удалением ядра стекловидное тело аспирируют, а затем отделяют от диска зрительного нерва с помощью аспирационного зонда для витрэктомии. Для облегчения визуализации заднего гиалоидного тела и остатков стекловидного тела, прилипших к макуле, можно использовать интравитреальное введение триамцинолона ацетонида (рис. 16.3.2). В случаях очень сильной адгезии стекловидного тела к макуле безопаснее всего проводить витрэктомию в экваториальной области, чтобы отделить переднее и заднее стекловидное тело. Переднее стекловидное тело можно удалить, а заднее стекловидное тело можно приподнять с меньшим риском разрыва периферической оболочки. Более подробную информацию о введении ПВД можно найти в главе 4 «Введение ПВД».
Рис. 16.3.2A и 16.3.2B. Вызывание PVD с подъемом заднего гиалоидного тела с помощью триамцинолона ацетонида (фотографии из первого издания)
A
B
Рис. 16.3.2A и 16.3.2B. Вызывание PVD с подъемом заднего гиалоидного тела с помощью триамцинолона ацетонида (фотографии из первого издания)
iii. ± Снимите Внутреннюю ограничивающую мембрану (ILM)
Некоторые хирурги отделяют внутреннюю пограничную мембрану от макулы с помощью пинцета после отделения внешней пограничной мембраны (рис. 16.3.3). В случае чистой внешней пограничной мембраны в этом, вероятно, нет необходимости, но это может быть полезно для удаления остатков стекловидного тела, внутренней пограничной мембраны или в случае развития фиброза внутренней пограничной мембраны во время индукции PVD. В случае миопической тракционной макулопатии некоторые хирурги удаляют перимакулярную область, но намеренно оставляют интраокулярную мембрану нетронутой в фовеа, чтобы не вызвать ятрогенную макулярную дыру («удаление интраокулярной мембраны с сохранением фовеа»).
Рисунок 16.3.3 Пилинг ILM с добавлением бриллиантового синего красителя
Рисунок 16.3.4 Поиск склеральной депрессии после завершения процедуры ILM Peel
iv. Поиск с углублением склеры на 360 ° (рисунок 16.3.4)
Разрывы сетчатки иногда могут быть вызваны во время витрэктомии, в частности, во время индукции PVD. Используя широкоугольную визуализацию, следует тщательно выполнить углубление склеры на 360 ° до зубчатой оболочки, чтобы проверить, нет ли разрывов сетчатки. Особое внимание следует уделять участкам вокруг мест склеростомии. Если имеется перелом, обработайте его эндолазером или криотерапией.
v. Жидкостно-воздушный обмен (опция)
Некоторые хирурги выполняют частичный обмен жидкости и воздуха, переключая инфузию со сбалансированного солевого раствора на воздух до тех пор, пока уровень внутриглазной жидкости не опустится ниже склеростом (рис. 16.3.5). Это помогает закрыть склеростомы и выявить склеростомы с утечкой, которые требуют наложения швов. Если есть опасения по поводу возможного ятрогенного разрыва макулы или периферического разрыва, следует обработать эту область и рассмотреть возможность более длительной тампонады.
Рисунок 16.3.5 Частичный обмен жидкости и воздуха для герметизации склеротомий
Видео
Видео 16.3 Витрэктомия с удалением стекловидного тела