30.2 Витрэктомия для отвода водянистых выделений

Рэйчел К. Хит Джеффри, Джеффри Чан, Фред К. Chen

Определение и диагностика

Синдром нарушения оттока водянистой влаги (СНВОВ), также известный как злокачественная глаукома или цилио-лентикулярная блокада, был впервые описан Альбрехтом фон Грефе в 1869 году.[1] Это разновидность вторичной закрытоугольной глаукомы, возникающей в результате перенаправления водянистой влаги в заднюю камеру (ЗК) из-за сопротивления потоку на уровне экватора хрусталика, витреальной поверхности и цилиарных отростков (рис. 30.2.1A и 1B).

АМС может проявляться как в острой, так и в хронической форме и может быть вызван любой внутриглазной процедурой, при этом наиболее распространенной причиной является хирургическое вмешательство при глаукоме. Сообщается, что частота возникновения АМС составляет до 2% у пациентов, перенесших внутриглазную операцию любой формы. Чаще всего он встречается у женщин с гиперметропией и узким углом передней камеры, а также у тех, кто в прошлом использовал миотические препараты, у кого было первичное закрытие угла передней камеры (PAC) с периферическими передними синехиями (PAS) и/или плоская конфигурация радужной оболочки.[2] Наличие AMS в одном глазу увеличивает риск в другом глазу. Хотя внутриглазное давление (ВГД) обычно повышено при ОИМ, в определенных клинических условиях оно может быть нормальным или низким.

АВМ — это диагноз исключения, требующий отсутствия блокады зрачка, супрахориоидального кровоизлияния и/или отслоения сосудистой оболочки с выпотом. Существует три характерных клинических признака:

1. уменьшение площади как центральной, так и периферической передней камеры (ПКА),
2. открытая периферическая иридотомия или иридэктомия (иридэктомия),
3. отсутствие возвышения сосудистой оболочки.

Осмотр глазного дна с расширением зрачка, гониоскопия, ультразвуковая биомикроскопия (UBM) и оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) могут подтвердить диагноз, визуализируя закрытие угла передней камеры, переднюю ротацию цилиарного тела и конфигурацию радужной оболочки и хрусталика (рис. 30.2.2).

Механизмы

АМС был описан после хирургических вмешательств (операция по удалению катаракты, фильтрация при глаукоме, витрэктомия) и лазерных процедур (иридотомия, лизис швов, капсулотомия с использованием неодимового: иттрий-алюминиево-гранатового [Nd:YAG] лазера и циклодиода). Реже он может быть вызван травмой или спонтанно. Существует несколько теорий, объясняющих причины АМС, хотя причины перенаправления водянистой влаги в заднюю камеру и непрерывного заднего потока остаются неясными. В контексте хирургического вмешательства избыточная фильтрация и низкое ВГД в АК могут привести к перепаду давления между передней и задней камерами, что приводит к уменьшению АК и передней ротации цилиарного тела. Злокачественный цикл повышения давления в задней камере из-за скопления жидкости, которую невозможно разжать для уравновешивания переменного давления, приводит к смещению радужки и диафрагмы хрусталика вперед. Сниженная проницаемость передней гиалоидной оболочки, по-видимому, является ключевым фактором как в возникновении, так и в персистировании этого заболевания за счет захвата воды в стекловидном теле.

Медицинское вмешательство

Основная цель при синдроме сухого глаза — восстановить нормальную анатомическую конфигурацию между цилиарным телом, хрусталиком и радужной оболочкой, а также восстановить отток внутриглазной жидкости в переднюю камеру. Медикаментозная терапия включает одновременное применение циклоплегических препаратов (атропин 1%), местных средств для подавления внутриглазной жидкости (ингибиторы карбоангидразы, бета-блокаторы, агонисты альфа-2-адренорецепторов), внутривенное или пероральное введение ацетазоламида и гипертонических средств (внутривенное введение маннитола 1–2 мг/кг). Циклоплегики подтягивают хрусталиково-поясную диафрагму и отводят СВ-мышцу от передней гиалоидной кости. При АМС всегда следует избегать приема пилокарпина, поскольку он оказывает противоположный эффект, ухудшая переднюю ротацию СВ. Это эффективно до 50% пациентов и служит временной мерой для контроля повышенного ВГД.[3] Алькахтани и др.[4] обнаружили, что, хотя первоначальное лечение AMS было медикаментозным у 77% пациентов, 96% в конечном итоге потребовалось хирургическое вмешательство.

Лазерное вмешательство

У пациентов с признаками синдрома сухого глаза и без иридотомии разумным первым шагом будет периферическая иридотомия с использованием Nd:YAG-лазера, которая является как диагностическим, так и терапевтическим методом при синдроме сухого глаза и наличии блока зрачка. После этого можно рассмотреть возможность передней гиалоидотомии с использованием Nd:YAG-лазера. Цель лазерной процедуры — создать путь для оттока внутриглазной жидкости между стекловидным телом и передней камерой. Если у пациента псевдофакия, лазерные импульсы Nd: YAG могут быть использованы для разрушения передней поверхности стекловидного тела кзади от оптической ИОЛ. Это также может быть предпринято с помощью ПИ, если он достаточно велик. Однако при декомпенсированной роговице эта процедура может быть сложной, требующей хирургического вмешательства.

Аргоновый лазер или циклофотокоагуляция (ЦФК) также могут использоваться для разрушения цилиарного тела во время острого приступа синдрома сухого глаза, что приводит к уменьшению цилиарного тела и минимизации сращения цилиарного тела с хрусталиком. Гипотетически ЦФК может устранить эпизод синдрома сухого глаза, вызывая термические разрывы передней части хрусталика. Однако следует отметить, что ЦФК также может вызывать синдром сухого глаза.[5]

Хирургическое вмешательство

Если медикаментозная или лазерная терапия не даёт эффекта в течение 5 дней, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Учитывая образование передней гиалоидной мембраны и риск последующего хронического закрытия угла передней камеры, хирургическое вмешательство следует проводить как можно скорее. Цель операции — разрушить переднюю гиалоидную мембрану и/или удалить стекловидное тело, чтобы восстановить отток внутриглазной жидкости в переднюю камеру (рис. 30.2.1C). Самый простой хирургический вариант заключается в том, что через плоскую часть роговицы вводится игла 25-го калибра, которая разрушает переднюю гиалоидную мембрану, позволяя отсасывать жидкость для декомпрессии стекловидного тела через склеротомию.

Альтернативные варианты включают витрэктомию, которая может быть выполнена через передний или задний доступ. Хирурги, специализирующиеся на витреоретинальной хирургии, могут предпочесть витрэктомию плоской части глаза (ППВ) в сочетании с гиалоидо-зонуло-иридэктомией (ГЗИ). Исследования показывают, что у пациентов, которым была проведена полная ППВ с ГЗИ, частота рецидивов ниже.[5] Аналогичным образом, у пациентов, которым была проведена иридо-зоно-гиалоидотомия (IZH) через передний доступ с помощью витректора AC, частота рецидивов была низкой (рис. 30.2.3).

Задний подход к ППВ может включать переднюю, центральную, частичную или полную витрэктомию. После этого с помощью витректора выполняется HZI из-за комплекса «хрусталик-радужная оболочка». Дебрувер и др.5 обнаружили, что частота рецидивов у пациентов с псевдофакией, которым была проведена только передняя ППВ, составила 75% по сравнению с 66% у пациентов с передней ППВ и HZI. Важно отметить, что ни у одного из пациентов с полной ППВ и HZI не было рецидива. При таком подходе может потребоваться комбинированная ленсэктомия, если у пациента катаракта. Однако перед полной витрэктомией и ленсэктомией следует провести ограниченную витрэктомию для декомпрессии стекловидного тела.

При переднем доступе IZH создается витректором в передней камере (рис. 30.2.2). Сначала выполняется витректоральная иридэктомия. Затем следует передняя витрэктомия через IZH. Несмотря на то, что при использовании этой техники сообщалось о низких показателях рецидивов, удаление стекловидного тела при переднем доступе более ограничено.[5] При переднем доступе к стекловидному телу жидкость высвобождается из стекловидного тела за счет более обширного разрушения передней гиалоидной мембраны. В идеале для снижения риска рецидивов в будущем необходимо удалить весь гиалоидный диск и провести HZI или IZH. Профилактическую PPV с HZI можно провести на другом глазу пациента с синдромом сухого глаза в анамнезе.[6]

Хирургические осложнения

Рецидивы ВМД могут возникать, несмотря на PPV и HZI, и это связывают с закупоркой канала HZI или IZH стекловидным телом, кровью, послеоперационной воспалительной мембраной или даже гаптикой внутриглазной линзы. При переднем доступе существует риск повреждения эндотелия роговицы из-за сложности манипуляций с витректором в глазу с узкой передней камерой и мелкой передней камерой.[6]

У пациентов с нанофтальмом или задним микрофтальмом выше риск хирургических осложнений, в том числе хориоидальных выпотов. Необходимо следить за образованием хориоидальных выпотов у пациентов с хронической открытоугольной глаукомой. Несмотря на успешное PPV и HZI, пациентам часто требуется длительное применение капель для снижения внутриглазного давления или дополнительная операция по лечению глаукомы для эффективного контроля внутриглазного давления.

Рисунок 30.2.1. Поток водянистой влаги (синяя стрелка) из цилиарного тела через связки хрусталика в переднюю камеру через зрачок. Водянистая влага покидает глаз через трабекулярную сеть (A). При нарушении оттока водянистой влаги она направляется назад (синие стрелки) за стекловидное тело, задерживается за непроницаемым стекловидным гелем, что приводит к смещению диафрагмы радужно-роговичного угла вперед, закрытию переднего угла и уменьшению глубины центральной и периферической передней камеры (B). После создания иридо-зонуло-гиалоидотомии можно восстановить отток внутриглазной жидкости (синие стрелки), что приводит к углублению передней камеры и смещению диафрагмы радужно-роговичного угла назад (C).

Рисунок 30.2.2 Мужчина 67 лет с факоморфическим закрытием угла передней камеры и синдромом неправильного направления оттока внутриглазной жидкости (AMS) после трабекулэктомии и поэтапного лазерного лизиса швов. Оптическая когерентная томография переднего сегмента показывает переднюю ротацию периферической части радужной оболочки в контексте открытой иридэктомии и функциональной фистулы (A). Фотография с помощью щелевой лампы (B) и соответствующая интраоперационная гониоскопия (D) показывают неглубокую центральную и периферическую части передней камеры. Зрачок атропинизирован, наблюдается передняя ротация отростков цилиарного тела. Была проведена передняя витрэктомия и иридо-зоно-гиалоидотомия, которые сразу же углубили переднюю камеру (C) с сохранением закрытых углов из-за развития периферических передних синехий (E).

На рисунке 30.2.3 у того же пациента, что и на рисунке 30.2.2, до операции виден овальный зрачок и мелкая передняя камера (A). Для расширения хирургической иридэктомии была проведена передняя витрэктомия с иридо-зоно-гиалоидотомией для разрыва передней поверхности гиалоидной мембраны (B). После восстановления циркуляции жидкости передняя камера углубляется, и зрачок становится круглым (C).