17.1 Эндофтальмит

Эмили Шао, Адриан Фанг, Эндрю Чанг

Инфекционный эндофтальмит (рис. 17.1) может возникнуть в результате гематогенного заражения (эндогенный эндофтальмит) или из-за различных внешних воздействий на глаз — экзогенный эндофтальмит (после внутриглазной операции, например, по удалению катаракты или глаукомы, травмы или интравитреальной инъекции). Решение о проведении витрэктомии после эндофтальмита является спорным. Несмотря на то, что исследование витрэктомии при эндофтальмите (EVS) продемонстрировало лучшие результаты в плане зрения у пациентов с остаточным зрением 0,01 и ниже, которым была проведена витрэктомия, а не пункция стекловидного тела и инъекция антибиотиков, [1] исследование EVS проводилось более 20 лет назад, и многие хирурги в настоящее время предпочитают оперировать по другим критериям. Решение о проведении витрэктомии или пункции стекловидного тела и инъекции зависит от множества факторов, включая предполагаемую вирулентность возбудителя, степень непрозрачности сред переднего сегмента, доступность операционной и сопутствующие заболевания пациента. Достижения в области методов и оборудования для витрэктомии, такие как разработка микроинвазивной витрэктомии с использованием инструментов меньшего диаметра (MIVS, например, 23-, 25- и 27-го диаметра), повысили безопасность операции.

Рисунок 17.1. Грибковый эндофтальмит с выраженным витритом и очагами ретинита

Распространенные Организмы — возбудители

1. Экзогенный эндофтальмит

• Операция после удаления катаракты
  • Острая (т. е. возникшая в течение шести недель) форма: наиболее распространённым возбудителем является коагулазонегативный стафилококк.[2] Стрептококк также встречается часто
  • Хроническая (т. е. возникающая более чем через шесть недель) форма: наиболее распространённым возбудителем является Propionibacterium acnes. Стафилококки и грибки — другие возбудители, которые могут проявляться с задержкой[3]
• После инъекции обычно обнаруживаются стрептококки и эпидермальный стафилококк, и прогноз для зрения варьируется в зависимости от того, насколько плохи результаты при заражении стрептококками.[4] Учитывая количество интравитреальных инъекций, эта причина эндофтальмита становится всё более распространённой
• После трабекулэктомии/блефаропластики наиболее часто встречаются стрептококки, гемофильная палочка или грамположительные микроорганизмы, и заболевание может проявиться через несколько месяцев или лет после операции по фильтрации[2]
• В возникновении посттравматической инфекции могут быть замешаны Bacillus cereus, грибки и другие организмы. Прогноз для зрения обычно неблагоприятный

2. Эндогенный эндофтальмит

В зависимости от источника, спектр возбудителей эндофтальмита широк. К ним относятся:

• Грибок Candida (центральные линии, внутривенное введение лекарств)[5]
• Грамположительные бактерии
  • Стрептококк (эндокардит)
  • Золотистый стафилококк (кожные инфекции)
  • Бацилла (внутривенное употребление наркотиков)
• Грамотрицательные бактерии
  • Нейссерия менингитидис
  • Гемофильный грипп
  • Кишечные микроорганизмы, например кишечная палочка и клебсиелла (диабет, инфекции мочевыводящих путей, абсцесс печени)[6,7]

Плюсы и минусы ранней витрэктомии

Плюсы

1. Улучшение зрительных функций у пациентов с ослабленным зрением (EVS)[1]
2. Тенденция (не являющаяся статистически значимой) к улучшению зрительных функций у пациентов с диабетом, у которых наблюдается ухудшение зрения при движении рук (EVS)[1]
3. Удаление стекловидного тела (потенциальной среды для размножения бактерий и хранилища воспалительных цитокинов)[8]
4. Снижение бактериальной нагрузки[9]
5. Увеличенный образец стекловидного тела для культивирования[9]
6. Устранение непрозрачности носителя

Минусы

1. Образование катаракты
2. Риск отслойки сетчатки
3. Трудности при визуализации из-за непрозрачности передней части средостения, что может привести к ятрогенной травме
4. Удаление стекловидного тела, которое может сократить период полувыведения препаратов для интравитреальной терапии (например, интравитреальных препаратов против VEGF при ВМД)
5. Наличие доступа в операционную

Показания к витрэктомии при эндофтальмите включают:

1. Клиническое ухудшение состояния, несмотря на интравитреальное введение антибиотиков, особенно если результаты биопсии стекловидного тела и/или передней камеры неоднозначны
2. Сопутствующая задержка материала хрусталика или отслойка сетчатки
3. Нарушение зрения, при котором человек плохо различает свет (хотя этот признак экстраполирован из исследования EVS, в котором изучался только эндофтальмит после операции по удалению катаракты)[1]
4. Эндофтальмит, вызванный травмой с внутриглазным инородным телом или проникающим ранением глаза

Противопоказания к витрэктомии при эндофтальмите включают:

1. Значительное улучшение при применении только интравитреальных антибиотиков
2. Недостаточный обзор для безопасной витрэктомии

Рисунок 17.2 Послеоперационный (после удаления катаракты) эндофтальмит

1. Вымывание передней камеры

Если в передней камере глаза имеется значительное количество гипопиона и/или фибрина, которые будут препятствовать обзору при витрэктомии, может потребоваться промывание передней камеры (рис. 17.2). Чаще всего это проще всего сделать с помощью витректома через парацентез. Парацентез можно проводить для инфузии до тех пор, пока обзор не станет достаточным для перемещения инфузии в pars. При наличии значительных задних синехий и маленького зрачка может потребоваться расширение зрачка с помощью вискоэластика или крючков для радужной оболочки.

2. Инфузионная канюля и склеростомии

1. Перед включением инфузионную канюлю следует осмотреть в стекловидном теле
2. Если визуализация затруднена, рассмотрите возможность использования более длинной инфузионной канюли (например, 6,0 мм). Однако при использовании инфузионной канюли 6,0 мм у пациентов с факией следует соблюдать осторожность, так как существует повышенный риск повреждения хрусталика
3. Если инфузионную линию невозможно хорошо рассмотреть, попробуйте поместить световод в ту же канюлю перед включением инфузии, чтобы определить, попала ли она в стекловидную оболочку
4. Если интравитреальная визуализация инфузионной канюли невозможна из-за плотной непрозрачности, сначала рассмотрите возможность установки инфузионной канюли в переднюю камеру
5. В случае инфицированной или сильно воспалённой склеры может быть предпочтительна витрэктомия с использованием малого калибра (25 или 27 г), так как она может быть более герметичной

3. Витрэктомия и биопсия стекловидного тела (рис. 17.3)

Необходимо провести витрэктомию с забором материала для биопсии стекловидного тела (срочная микроскопия, посев и определение чувствительности к антибиотикам) — см. главу 19.1 «Биопсия стекловидного тела». Избегайте агрессивной периферической витрэктомии, если обзор плохой, так как это может привести к ятрогенным разрывам. Заднюю гиалоидную мембрану можно приподнять, если нет отслойки стекловидного тела (ОССТ) и это безопасно, но не обязательно. Часто ОССТ возникает из-за внутриглазного воспаления. Неразбавленный образец можно получить, если делать разрез, не включая подачу жидкости, или делать разрез, подавая воздух (хотя у факичных пациентов воздух может быть сложнее удалить, и это может помешать последующему осмотру). Для предотвращения разбавления можно также заправить аппарат без использования резака.

Рисунок 17.3 Витрэктомия при раннем эндофтальмите с витритом, препятствующим четкому видению заднего полюса

4. Жидкостно-воздушный обмен

Переключите инфузию на подачу воздуха и выполняйте частичный обмен жидкости на воздух до тех пор, пока уровень внутриглазной жидкости не опустится ниже склеростомии.

5. Интравитреальные антибиотики

По завершении витрэктомии следует повторно ввести интравитреальные антибиотики. Обычно используются следующие дозировки: ванкомицин 1,0 мг в 0,1 мл и цефтазидим 2,00–2,25 мг в 0,1 мл. Бензилпенициллин 0,18 мг в 0,1 мл можно использовать вместо цефтазидима при подозрении на грамотрицательные бактерии, хотя этот препарат не так широко используется в США. Рассмотрите возможность дополнительного применения интравитреального дексаметазона 0,4 мг в 0,1 мл, если нет подозрений на грибковую инфекцию. Доказательства этого всё ещё недостаточны. В случае подозрения на грибковую инфекцию рассмотрите возможность добавления вориконазола или амфотерицина (более токсичны) и избегайте стероидов.

5. Интравитреальные антибиотики

По завершении витрэктомии следует повторно ввести интравитреальные антибиотики. Обычно используются следующие дозировки: ванкомицин 1,0 мг в 0,1 мл и цефтазидим 2,00–2,25 мг в 0,1 мл. Бензилпенициллин 0,18 мг в 0,1 мл можно использовать вместо цефтазидима при подозрении на грамотрицательные бактерии[10,11] , хотя этот препарат не так широко используется в США. Рассмотрите возможность дополнительного применения интравитреального дексаметазона 0,4 мг в 0,1 мл, если нет подозрений на грибки.[12] Доказательная база по этому вопросу все еще слабая. В случае подозрения на грибковую инфекцию рассмотрите возможность добавления вориконазола или амфотерицина (более токсичны) и избегайте стероидов.

Масляная Тампонада

Было доказано, что силиконовое масло обладает противомикробным действием. Витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом была связана с более быстрым подавлением инфекции и улучшением зрения по сравнению с одной только витрэктомией. Тампонада маслом может быть рассмотрена в тех случаях, когда эндофтальмит сопровождается отслоением сетчатки или при обнаружении сильно поврежденной или некротической сетчатки во время витрэктомии.[13,14] Она также может быть рассмотрена при очень агрессивных инфекциях с высоким риском гипотонии или фтизиса глазного яблока.

Системные антибиотики

Хотя исследование EVS не выявило дополнительной пользы от применения системных антибиотиков, оно проводилось до появления пероральных фторхинолонов четвёртого поколения (например, моксифлоксацина), которые хорошо проникают в глаз и стекловидное тело.[15,16,17] Курс лечения моксифлоксацином в дозировке 400 мг в день в течение 10–14 дней может рассматриваться в качестве дополнительной терапии при лечении эндофтальмита, но не является обязательным.

Хронический эндофтальмит

При подозрении на хронический эндофтальмит (например, при стойком воспалении в течение нескольких недель или месяцев после операции по удалению катаракты из-за опасений по поводу P. acnes) могут потребоваться дополнительные меры, включая удаление капсулы, внутриглазной линзы или любого другого оборудования.

Эндофтальмит Дренажного имплантата при Глаукоме

Эти инфекции, как правило, очень агрессивны. Витрэктомия может сопровождаться удалением трубки.

Травматический эндофтальмит

Эти опасные инфекции следует лечить одновременно с удалением любого инородного материала. Кроме того, в случае повреждения факичной линзы следует рассмотреть возможность удаления хрусталика.

Заключение

В руководстве ESCRS 2013 года в качестве «золотого стандарта» лечения послеоперационного эндофтальмита рекомендуется немедленное проведение ППВ. Однако любая витрэктомия не должна препятствовать проведению пункции и инъекции.[9,18] Интравитреальная инъекция антибиотиков обеспечивает максимальную концентрацию препарата в стекловидном теле и должна проводиться сразу после биопсии стекловидного тела, если ожидается, что ППВ будет отложена или недоступна. В Соединённых Штатах, как правило, придерживаются EVS, но решение о том, проводить ли пункцию и инъекцию или витрэктомию, остаётся на усмотрение лечащего хирурга.

Видео

Видео 17.1 Витрэктомия и удаление хрусталика при тяжёлом эндофтальмите