19.3 Биопсия сетчатки и сосудистой оболочки при опухолях сосудистой оболочки

Родерик О’Дэй, Армин Афшар, Адриан Фанг, Бертил Дамато

Показания

• Диагностическая неопределенность
• Прогнозирование меланомы (рис. 19.3.1)

Противопоказания

• Ретинобластома, из-за риска распространения опухоли
• Гемангиома из-за риска кровотечения
• Значительная отслойка сетчатки, покрывающая опухоль

Рисунок 19.3.1. Цветная фотография крупного хориоидального очага в носовой части сетчатки

Методы

Подготовка

Поддерживайте связь с лабораторией, чтобы убедиться, что:

1. Цитолог или патологоанатом готов работать с образцом и приглашён в операционную для проверки образца
2. Используется правильная транспортная среда (например, раствор Cytolyt®; RPMI)

Существует два основных подхода к биопсии хориоидеи:

A. Трансвитреоретинальный (через Pars Plana)

1. Использование стекловидного резака
2. Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB)

Трансвитреоретинальный доступ лучше всего подходит для опухолей задней части глаза (рис. 19.3.2, рис. 19.3.3 и рис. 19.3.4).

Использование витреотома имеет следующие преимущества: прямая (а не обратная) визуализация, контроль внутриглазного давления для гемостаза, обычно позволяет получить образец большего размера.

У FNAB есть следующие преимущества: экономия средств, предотвращение катаракты (хотя это не является проблемой, если при минимальной витрэктомии используется витреоретинальный нож), отверстие иглы перпендикулярно плоскости сетчатки, в отличие от порта для ножа, который расположен параллельно.

Рисунок 19.3.2 С Оранжевым Пигментом

Рисунок 19.3.3 То же поражениеРисунок 19.3.2сразу после транссклеральной хориоидальной биопсии с помощью 27-калиберной системы витрэктомии

Рис. 19.3.4 Оптическая когерентная томография в спектральном диапазоне (рис. 19.3.2/3), демонстрирующая место взятия биопсии

B. Транссклеральный

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB)
2. Послеоперационный

Транс-доступ лучше всего подходит для передних опухолей.

У тонкоигольной аспирационной биопсии есть следующие преимущества: она проще, вызывает меньше осложнений, таких как кровотечение.

Инцизионная биопсия имеет следующие преимущества: позволяет получить образец большего размера.

Трансвитреоретинально (Через Pars Plana)

i. Биопсия стекловидного тела резцом

1. Используйте систему для витрэктомии 27-го калибра (или меньше)
2. Подготовьте систему для витрэктомии без попадания жидкости в линию резания. При использовании системы Alcon CONSTELLATION® vision: Экран «Настройка» разделен на 6 блоков. В верхнем среднем поле написано «Зонд». В этом поле написано «Пропустить начало». Нажмите кнопку рядом с этим, и рядом с ним будет установлена зеленая галочка. Когда все на компьютере настроено и готово к загрузке, просто выберите «Начать загрузку» в обычном режиме. Вся система будет работать как обычно, за исключением того, что в линии резки не будет жидкости, что позволит взять чистый образец
3. Подготовьте контейнер для образцов. Отсоедините разъемы на синей аспирационной трубке за витректомическим ножом. Шприц можно напрямую подсоединить к аспирационной трубке (и аспирировать его с помощью ассистента во время витректомии), но более элегантным способом является присоединение трубки для сбора образцов в системе «замкнутого цикла». Найдите белый адаптер в упаковке и подсоедините его к синему разъему, расположенному ближе всего к витректомическому ножу. Поместите пробирку для сбора крови (например, для определения группы крови) в стерильный пластиковый пакет и завяжите его, чтобы сохранить стерильность (в качестве альтернативы можно использовать стерильную пробирку для сбора крови). Пропустите две иглы 19-го калибра через пакет в пробирку для сбора крови. Присоедините концы отсоединённой аспирационной трубки к иглам 19-го калибра (рис. 19.3.5).
4. Подготовка как для стандартной 3-портовой витрэктомии 27-го калибра
5. Рассмотрите возможность повышения внутриглазного давления (ВГД), если опухоль склонна к кровоточивости
6. Проведите витрэктомический нож через сетчатку в опухоль, избегая сосудов сетчатки, и поверните нож так, чтобы порт был направлен на опухоль
7. Начните с максимального всасывания (650 мм рт. ст.) и низкой скорости резки (100–200 об/мин)
8. Поверните резак, чтобы получить максимальный объём образца (рис. 19.3.6)
9. Если возникает кровоизлияние, повышайте внутриглазное давление до тех пор, пока оно не прекратится. Это особенно часто происходит при извлечении витректома из опухоли
10. Выньте резак из опухоли, увеличьте скорость резания до максимальной и вырежьте/отсосите минимальное количество стекловидного тела, чтобы промыть образец в трубке. Это также важно для снижения внутриглазного давления, если оно было повышено (поскольку инфузионная линия не будет очищена от стекловидного тела, внутриглазное давление не снизится, даже если давление инфузии будет уменьшено). Важно убедиться, что центральная артерия сетчатки перфузируется до завершения процедуры
11. Извлеките инструменты для витрэктомии из глаза
12. Проверьте пробирку (или шприц), чтобы убедиться, что собрано достаточное количество образца
13. Если образец был взят в недостаточном количестве, можно провести повторный забор опухоли в ту же или новую пробирку
14. После получения достаточного количества образцов пробирку для сбора, пакет и две иглы 19-го калибра можно извлечь из установки и передать ассистенту или медсестре-лаборанту. При необходимости в пробирку для сбора можно добавить транспортную среду (например, RPMI).
15. Образец следует отправить непосредственно цитопатологу, при необходимости со льдом (обсудите время, транспортировку и среду для хранения до начала исследования)
16. Удалите канюли. Дальнейшая витрэктомия или индукция ПВД не требуются
17. Примените тройную криотерапию замораживанием-оттаиванием к склеротомии, чтобы свести к минимуму риск распространения опухоли. Наложение швов после склеротомии обычно не требуется

ii. Трансвитреоретинальная тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB)

1. Визуализация выполняется с помощью бинокулярного непрямого офтальмоскопа (это сложнее, так как изображение перевернуто) или операционного микроскопа (с подсветкой)
2. Используйте иглу от 25-го до 30-го калибра, прикреплённую к шприцу объёмом 5 мл с короткой трубкой и трёхсторонним краном
3. Введите в переднюю камеру 3,5 мм (псевдофакичная) или 4 мм (факичная) от лимба
4. Проведите кончик иглы через сетчатку под углом к опухоли, затем приложите шприц к опухоли (это может сделать ассистент)
5. Если происходит кровоизлияние, надавливайте пальцами на глобус до тех пор, пока кровотечение не прекратится
6. Извлеките иглу из шарика и аспирируйте весь образец из трубки в шприц, при необходимости добавив транспортную среду. В качестве альтернативы образец можно ввести в контейнер с транспортной средой
7. Нанесите тройную криотерапию замораживания-оттаивания на место входа

Транссклеральный

i. Транссклеральная тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB)

Различия по сравнению с транс-витреоретинальным FNAB:

1. Отметьте края опухоли на склере
2. Сделайте отметку на игле, чтобы определить точку максимального предполагаемого проникновения, предварительно обработав эту часть иглы полузакрытыми артериальными щипцами
3. Выполните несколько транссклеральных биопсий, чтобы избежать ошибки при взятии пробы
4. Примените тройную криотерапию замораживания-оттаивания к местам проникновения

ii. Транссклеральная послеоперационная биопсия

1. Отметьте края опухоли на склере с помощью просвечивания
2. Сделайте два разреза склеры (перпендикулярных друг другу) через передний край опухоли и вдоль одной из сторон опухоли, каждый разрез длиной около 10 мм
3. Выполнить пластинчатую склеральную диссекцию
4. Сделайте глубокую склеротомию шириной 1 мм у заднего края рассечения склеры
5. Проведите множественную биопсию опухоли с помощью биопсийных щипцов (например, Essen), которые позволяют получить для анализа опухолевые гранулы в форме колбасок
6. Примените биполярное прижигание к любым видимым семенам опухоли
7. Выдавите одну каплю клея для тканей в область склеротомии и сразу же закройте склеральный лоскут, надавливая на него, чтобы распределить клей и сформировать водонепроницаемый шов
8. При необходимости наложите 8-0 нейлоновых швов, чтобы закрепить лоскут

Потенциальные осложнения биопсии хориоидеи

1. Неадекватный образец, особенно при небольшой опухоли
2. Ошибка выборки, если опухоль неоднородна
3. Кровоизлияние в стекловидное тело, особенно при послеоперационной гипотонии
4. Регматогенная отслойка сетчатки (редко)
5. Эндофтальмит (редко)
6. Посев опухоли (редко)

Для получения исчерпывающей информации о биопсии внутриглазных опухолей, пожалуйста, обратитесь к:
Сингх А.Д., Дамато Б.Е. Клиническая офтальмологическая онкология, 3-е издание, основные принципы, Springer Nature Switzerland AG, 2019.

Рисунок 19.3.5 Система с замкнутым контуром для сбора образцов, витреотомия

Рисунок 19.3.6 Биопсия стекловидного тела с помощью 27-миллиметрового скальпеля

Видео

Видео 19.3 Биопсия сосудистой оболочки с помощью 27-миллиметрового резака