26.2 Ленсэктомия Прямой кишки

Джейсон Фан, Адриан Фанг, Джаянт Шридхар

Ленсэктомия Pars plana может потребоваться в следующих случаях

1. Когда Хрусталик все еще находится в Переднем сегменте

1. Значительный факодонез: крайне нестабильная хрустальная линза с разрывом цинновой связки (например, эктопия хрусталика). В этом случае запланированная ленсэктомия через плоскую часть роговицы может быть более целесообразной, чем попытка факоэмульсификации. Факодонез также может наблюдаться при травмах и в случаях витреоретинальных заболеваний, когда требуется тампонада. Нестабильная хрустальная линза может вызывать проблемы с диафрагмой зрачка и может нуждаться в одновременном удалении.
2. Осложнённая факоэмульсификация с разрывом задней капсулы и вывихом стекловидного тела.
3. Операция на сетчатке, если катаракта ухудшает видимость глазного дна. Обратите внимание, что в большинстве случаев предпочтительна факоэмульсификация как отдельная операция или комбинированная процедура.
4. Операция при отслоении сетчатки, вызванном пролиферативной витреоретинопатией (ПВР). Удаление хрусталика часто позволяет более тщательно обработать периферическую часть стекловидного тела и потенциально предотвратить переднюю ПВР. Обратите внимание, что в большинстве случаев предпочтительна факоэмульсификация.

2. Когда хрусталик переместился кзади

Вывих хрусталика (например, при травматической катаракте) или осложненная факоэмульсификация с выпавшим ядром.

Инфузионная Канюля

1. Перед включением инфузионную канюлю следует визуализировать в стекловидном теле.
2. Если интраокулярная визуализация инфузионной канюли невозможна из-за плотной катаракты, сначала рассмотрите возможность установки инфузионной канюли в переднюю камеру.

Витрэктомия

Всегда сначала выполняйте витрэктомию, чтобы уменьшить любое растяжение стекловидного тела вокруг хрусталика. Предпочтительнее, чтобы кусочки хрусталика отошли назад, чем их агрессивное удаление с высокой аспирацией, пока стекловидное тело все еще присутствует. Убедитесь, что задняя гиалоидная кость приподнята, если PVD отсутствует.

Ленсэктомия Pars Plana

Линза может быть удалена с помощью:

Резак для витреоретинальной хирургии (рис. 26.2.1)
Это возможно только в том случае, если материал хрусталика достаточно мягкий, чтобы его можно было удалить с помощью резака. Также это проще сделать с помощью более крупного калибра (например, 23-го калибра). Уменьшите скорость резания. Если кусочки хрусталика упали на поверхность сетчатки, аспирируйте («отрежьте») их в порт резака, прежде чем переместить их в среднюю часть стекловидного тела (где маневрировать безопаснее), а затем снова включите резак, чтобы удалить кусочек.
Постоянное поддержание аспирации снижает вероятность «выпадения» части линзы. Используйте наконечник световода, чтобы «вдавить» части линзы в резак. Если кажется, что резак не справляется, очистите его при высокой скорости резки. Иногда резак забивается фрагментами линзы. В этом случае отсоедините линию аспирации и промойте резак сбалансированным солевым раствором. Другой вариант — вернуться к высокой скорости резания, нажать на педаль, чтобы очистить линию, а затем вернуться к режиму плотной витрэктомии, чтобы продолжить ленсэктомию.

Фрагматом
Более плотные катаракты требуют удаления фрагматомом (рисунок 26.2.2). Витрэктомия должна быть завершена до использования фрагматома, так как оставшееся стекловидное тело может вызвать значительную тракцию витреоретинальной оболочки и потенциальный разрыв. Можно либо расширить одну из существующих склеротомий (предпочтительно), либо создать новую прилегающую склеротомию. После вскрытия конъюнктивы и достижения хорошего гемостаза склеры и конъюнктивы с помощью внешнего прижигания следует создать склеротомию 20-го калибра с помощью лезвия MVR. Если вы используете инфузионную линию малого диаметра (например, 23- или 25-го калибра), увеличьте внутриглазное давление, чтобы не перегрузить инфузионную систему с помощью фрагматома 19-го калибра. Если передняя капсула все еще цела, постарайтесь сохранить ее, удаляя остаточную линзу с помощью фрагматома и/или витрэктомического резака. Это позволит установить интраокулярную линзу в борозду. Если ядро опустилось в заднюю часть глаза, аспирируйте фрагменты в среднюю часть стекловидного тела (где работать безопаснее), прежде чем использовать фрагматому. Старайтесь, чтобы кончик фрагматомы был направлен на фрагмент хрусталика, и используйте кончик световода, чтобы «вдавливать» фрагменты хрусталика в фрагматому. В идеале следует избегать попадания фрагментов хрусталика обратно на поверхность сетчатки, так как многократное возвращение зонда фрагматома к сетчатке повышает риск ятрогенного повреждения сетчатки. После завершения ленсэктомии любую капсулу, которая не подходит для интраокулярной линзы, можно удалить с помощью витреотома.

A

B

Рисунок 26.2.1 Ленэктомия с помощью витректома
Мягкий материал хрусталика часто можно удалить только с помощью витректома.
Для удаления коркового материала можно использовать аспирацию.

Рисунок 26.2.2 Фрагматом
Для более плотных ядер требуется фрагматома. Склеростомия расширяется до 20-го калибра, чтобы можно было ввести фрагматому.

Вариант

Для проведения ленсэктомии была описана торсионная факоэмульсификация плоской части (без гильзы). При использовании этой технологии движение из стороны в сторону сводит к минимуму вероятность того, что фрагменты хрусталика будут сдвинуты с наконечника инструмента, что может произойти при использовании фрагматома

Примечание

Остерегайтесь чрезмерного давления при использовании 20-калиберного фрагматома с инфузионной системой малого калибра. Либо следите за тем, чтобы не произошло коллапса глазной стенки (и дайте инфузии «догнать» вас), либо используйте инфузионную канюлю большего диаметра. Подумайте о том, чтобы увеличить давление инфузии во время фрагментирования. Пока вы используете фрагматома, попросите ассистента орошать склеростому, в которую он вводится, BSS®, чтобы снизить риск ожога склеры

Поиск Угнетения Склеры на 360 °

С помощью мышечного крючка (или ватной палочки, тампона) надавите на периферическую часть сетчатки, чтобы найти разрывы. Уделите особое внимание местам склеростомии. Поиск разрывов должен быть очень тщательным, так как в процессе удаления хрусталика могла возникнуть значительная тракция. Обработайте все разрывы сетчатки с помощью эндолазера или криопексии. Также обратите внимание на небольшие кусочки оставшегося хрусталика, особенно в нижней части стекловидного тела, так как они могут стать очагами хронического воспаления и развития кистозного макулярного отёка.

± Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ)

В некоторых случаях лучше оставить пациента без хрусталика, а имплантацию ИОЛ провести позже. Это особенно актуально, если операция была длительной, существует риск супрахориоидального кровоизлияния, происходит декомпенсация роговицы, было устранено отслоение сетчатки или отсутствует капсулярная поддержка (т. е. требуется ИОЛ с задней камерой, соединённой со склерой (PC-ИОЛ)). Если необходимо установить ИОЛ, можно выбрать один из следующих вариантов:

1. Установка 3-компонентной ИОЛ в борозду (при достаточной поддержке капсулы)
2. ИОЛ передней камеры (ACIOL)
3. ИОЛ с фиксацией на радужке
4. ПЦИОЛ , зашитый склерально
5. Склеральный туннельный PCIO

Закрытие Склеростомы

Закройте склеростому 20-го калибра (для фрагматома) викрилом 7-0, наложив швы крест-накрест. Убедитесь, что все протекающие небольшие склеростомы или разрезы роговицы также закрыты. Некоторые хирурги регулярно проводят инъекцию триамцинолона в задний подтенок, чтобы уменьшить воспаление и предотвратить развитие послеоперационного кистозного макулярного отека.

Видео

Видео 26.2.1 Фрагментация катаракты с подвывихом

Видео 26.2.2 ИОЛ Sulcus с ERM Peel