26.4 Клинические сценарии и принятие клинических решений при имплантации вторичной интраокулярной линзы
Хасенин Аль-херсан, Адриан Фанг, Джаянт Шридхар
Интраокулярная линза (ИОЛ) может быть установлена во время экстракции катаракты (удаления катаракты или замены хрусталика) или в качестве дополнительной процедуры при более поздней операции. К ситуациям, в которых показана дополнительная имплантация линзы, относятся:
1. Афакия
Решение оставить пациента без глаза может быть принято в нескольких случаях, в том числе:
- После витреоретинальной хирургии с ленсэктомией, особенно если требуется дополнительная витрэктомия (например, удаление силиконового масла) и есть опасения, что первичная имплантация ИОЛ может осложниться образованием задних синехий или отложением пигмента на ИОЛ, что ухудшит обзор глазного дна
- Удаление катаракты у детей с увеитом или врожденной катарактой
- Подвывих хрусталика со значительной потерей цинновой связки, когда нет возможности немедленно обратиться к витреоретинальному хирургу.
- Травматическая или осложнённая операция по удалению катаракты с нарушением целостности капсулы, когда нет возможности немедленно обратиться к витреоретинальному хирургу
2. Псевдофакичный пациент с подвывихом или вывихом ИОЛ
Несколько факторов риска предрасполагают пациентов с псевдофакией к подвывиху / вывиху хрусталика (рис. 26.4.1). К распространенным причинам относятся травмы, синдром псевдоэксфолиации и заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана.
Рисунок 26.4.1 Смещенный цельный кусок PCIOL.
Его нельзя поместить в борозду, зафиксировать или проделать склеральный туннель, поэтому его необходимо заменить.
Если вывихнутая ИОЛ представляет собой трёхкомпонентную линзу (рис. 26.4.2), её можно легко вернуть на место с помощью фиксации к склере, чтобы избежать новых ранений роговицы или склеры при извлечении вывихнутой линзы и установке вторичной линзы. С другой стороны, перемещение цельных линз сопряжено с повышенным риском повреждения радужной оболочки, синдрома увеит-глаукома-гифема (УГГ) и других осложнений, поэтому его не следует проводить.
Рисунок 26.4.2 Переднее смещение трехкомпонентной интраокулярной линзы
3. Смещенное Кзади ядро
Пациенты могут быть направлены на обследование с заднекамерным смещением ядра хрусталика после сложной операции по удалению катаракты.
4. Помутневшая ИОЛ
Ранее имплантированные ИОЛ могут помутнеть и вызвать нарушение зрения, что потребует их удаления. В частности, гидрофильные ИОЛ (такие как Bausch and Lomb Akreos AO60) склонны к помутнению при использовании газовой тампонады. Если помутнение заметно визуально, может потребоваться эксплантация ИОЛ (рис. 26.4.3).
Рисунок 26.4.3 Помутневшая ИОЛ, требующая удаления с помощью витрэктомии плоской части
В целом, при наличии достаточной капсульной поддержки лучше всего имплантировать ИОЛ в капсульный мешок (капсулу), а затем имплантировать трёхкомпонентную ИОЛ в борозду. При отсутствии достаточной поддержки методы вторичной имплантации ИОЛ различаются и включают имплантацию в переднюю камеру, фиксацию к радужной оболочке, фиксацию к склере с помощью швов и фиксацию к склере без швов. Выбор хирургического метода должен быть индивидуальным для каждого пациента. Преимущества и недостатки каждого метода включают:
О. Нужно ли эксплантировать хрусталик?
- Выпавшее ядро
- Мягкий кортикальный материал — Витректор
- Твердое ядро во Фрагменте
- Интраокулярная линза
- Цельный, не из ПММА, для вырезания и удаления через 2,75 мм CCI
- Цельный материал из ПММА — для удаления через склеральный туннель
- 3-компонентная фиксация: склеральный шов против склерального тоннеля или замены
Б. Каков возраст пациента и каковы сопутствующие заболевания глаз?
- Травма / повреждение радужки (рассеивание пигмента, опоясывающий лишай)
- Увеит / ТЬФУ
- Неглубокая передняя камера
- Заболевания эндотелия роговицы (например, эндотелиальная дистрофия Фукса)
- Глаукома (и риск развития при PXF)
- Отслоение сетчатки (и риск его возникновения при синдроме Марфана), ERM, дыра в макуле
C. В каком состоянии находится конъюнктива?
- Понадобится ли пациенту операция по удалению глаукомы?
- Конъюнктива зарубцевалась / втянулась?
- Есть ли склеральная складка in situ?
D. Требуется ли газовая/масляная тампонада?
- Сопутствующая отслойка сетчатки или макулярное отверстие
- Может повлиять на стабильность ИОЛ
- Может вызвать помутнение гидрофильной ИОЛ (например, Akreos, Carlevale)
E. Существуют ли Экстремальные показатели преломления?
- Крайняя степень близорукости/дальнозоркости (от -5,0 до +5,0 диоптрий)
- Астигматизм:
- Физиолин Карлевале (+1,0 до 10D торический, гидрофильный)
- B&L enVista торическая MX60ET (+1,25D + 5,75D торическая, гидрофобная)
| Преимущества | Недостатки | |
| ИОЛ передней камеры | Хорошо зарекомендовавшая себя, простая техника Минимальный риск смещения ИОЛ в будущем |
Может иметь более высокий риск поздней декомпенсации роговицы Может иметь более высокую частоту развития синдрома УГХ Риск интраоперационного повреждения радужной оболочки Требуется периферическая иридотомия |
| Зажим для радужной оболочки ИОЛ
Передний |
Относительно быстрая и простая техника Заднее позиционирование имеет низкий риск декомпенсации роговицы Заднее расположение не нарушает угол радужно-роговичной оболочки Витрэктомия не требуется, если она проводится кпереди Минимальный риск смещения ИОЛ в будущем при размещении кпереди |
Не подходит при травме радужки или увеите Долговременная атрофия радужки остается проблемой Может быть более высокий уровень синдрома UGH, раздражения радужной оболочки, хронического воспаления и CME Требуется более крупный разрез (оптический диаметр 5,5 мм), например, склеральный туннель с большим астигматизмом Риск вывиха — особенно высок при расположении сзади (и PMMA) Может исказить форму зрачка (сделать его овальным), если не будет должным образом инкапсулирован (и его будет трудно деинкапсулировать) — трудно рассмотреть глазное дно, блики/ореолы Трудно восстановить положение после обрезки “Требуется” периферическая иридотомия |
| ИОЛ с наложением склерального шва
Склеральные лоскуты |
Отличная стабильность, особенно при 4-точечной фиксации (Akreos AO60, PhysIOL Micropure) Некоторые методы позволяют избежать вскрытия конъюнктивы (карманы Хоффмана, трансконъюнктивальные подходы) Некоторые ИОЛ могут быть установлены через небольшой прозрачный разрез на роговице (например, Akreos AO60) Этот метод можно использовать для восстановления вывихнутой трёхкомпонентной ИОЛ без замены Существуют ИОЛ, которые можно использовать при сильной близорукости (например, Alcon MA60MA) Только для иридэктомических ИОЛ (например, иридэктомических ИОЛ Morcher или HumanOptics) |
Требуется подвижная конъюнктива (даже при трансконъюнктивальном введении), если только не используются карманы Хоффмана Не используйте гидрофильные ИОЛ (например, Akreos AO60), если в будущем может потребоваться внутриглазная тампонада (риск помутнения ИОЛ) Риск вывиха ИОЛ (при эрозии швов — менее вероятно при использовании Gore-Tex) Риск экструзии шва (при эндофтальмите) |
| Несшитая Склерально-фиксированная (Туннелированная) ИОЛ
Транс-канюля |
Избегайте вскрытия конъюнктивы (особенно важно у пациентов с глаукомой). Большинство трёхкомпонентных ИОЛ можно установить через небольшой прозрачный разрез на роговице (например, Akreos AO60) Этот метод можно использовать для восстановления вывихнутой трёхкомпонентной ИОЛ без замены Существуют ИОЛ, которые можно использовать при сильной близорукости (например, Alcon MA60MA) Доступны торические ИОЛ (PhysIOL Carlevale, B&L Envista Toric MX60ET) |
Технически сложный Как правило, менее устойчив, поскольку используется только 2-точечная фиксация Трудно добиться хорошей центровки (наклон может вызвать ошибки рефракции, такие как астигматизм) Риск поздней дислокации ИОЛ Риск тактильной экструзии (и эндофтальмита) |
Видео
Видео 26.4.1 Витрэктомия и извлечение ИОЛ при вывихе цельной ИОЛ
Видео 26.4.2 Удаление помутневшей ИОЛ