9. Пневматическая ретинопексия

Раджив Муни, Хой Тран, Адриан Фунг, Эндрю Меркур

Первоначально описанная в середине 1980-х годов, пневматическая ретинопексия (ПР) предоставила врачам еще один вариант первичного, а также спасательного лечения при лечении регматогенных отслоений сетчатки (РРС).[1-5] Она остается полезной процедурой, выполняемой в амбулаторных условиях, обеспечивая относительно простой, минимально инвазивный подход с превосходной экономической эффективностью.[6-8] При правильном выборе случая PR обеспечивает более низкую заболеваемость (например, меньшее прогрессирование катаракты), но при этом сохраняет высокие показатели анатомического присоединения, при этом показатели реплантации за одну процедуру обычно составляют 65–80%.[6,7,9] Несмотря на более низкие показатели реплантации по сравнению с другими хирургическими методами, прогноз окончательного анатомического присоединения (>98%) остается сопоставимым с другими первичными хирургическими процедурами при РРО. Самое главное, что есть данные, позволяющие предположить, что пациенты, перенесшие PR, достигают превосходных функциональных результатов по сравнению с витрэктомией pars plana и пломбированием склеры.[3,7] Рандомизированное проспективное исследование PIVOT продемонстрировало, что пациенты, перенесшие PR, достигают превосходных результатов остроты зрения по шкале ETDRS в каждой временной точке, включая конечную точку через год (10 букв через 3 и 6 месяцев и 5 букв через 1 год). Кроме того, у пациентов в группе PR наблюдалась меньшая вертикальная метаморфопсия по сравнению с витрэктомией через 12 месяцев.[7] Данные исследования пневматической ретинопексии и исследования PIVOT показывают, что даже если первоначальная процедура PR не удалась и потребовалась дополнительная процедура, такая как пломбирование склеры, витрэктомия или комбинированная операция, пациент все равно достигнет анатомического прилегания и функциональных результатов, аналогичных результатам пациентов, перенесших первичную PPV или SB.[3,6,7,10]

Более поздние данные свидетельствуют о том, что существуют также определенные анатомические преимущества PR по сравнению с PPV. В частности, PR ассоциируется с более низким риском смещения сетчатки по сравнению с пациентами, перенесшими PPV.[11] Кроме того, PR ассоциируется с более низкой частотой разрыва эллипсоидной зоны и внешней ограничивающей мембраны по сравнению с PPV.[12] Эти исследования показывают, что высокая целостность прикрепления сетчатки более вероятна при успешном PR по сравнению с PPV.[11-12] С точки зрения пациентов, у пациентов, перенесших PR первой линии, качество жизни, связанное со зрением, в первые 6 месяцев выше, чем у пациентов, перенесших PPV.[13] Правильный отбор пациентов остается первостепенным, особенно с расширением традиционных показаний с течением времени.

Преимущества

  1. Превосходные результаты по повышению остроты зрения
  2. Более быстрое восстановление остроты зрения (VA)
  3. Меньше метаморфопсии
  4. Больше шансов добиться высокой целостности прикрепления сетчатки
  5. Простая амбулаторная процедура, которая может быть выполнена за считанные минуты
  6. Меньшая заболеваемость (уменьшение боли, отсутствие диплопии, осложнений при имплантации склеральной пряжки, развитие катаракты)
  7. Высокая экономическая эффективность
  8. Отсутствие компромиссов при окончательном ВА или повторном прикреплении сетчатки при отказе PR

Показания

  1. Недавние критерии клинических испытаний (PIVOT) включают пациентов с одним или несколькими разрывами в течение одного часа в отслоенной сетчатке в верхних 8 часах (выше 8 и 4 часов) с любым количеством, расположением и размером разрывов сетчатки или дегенерацией решётки в прикреплённой сетчатке.7
  2. Пациенты с небольшим единичным разрывом менее 2 часов (30 °- 60 °) или множественными небольшими разрывами в течение 2 часов также являются хорошими кандидатами
  3. Пациенты, не соответствующие этим критериям, считаются «расширенными критериями» и всё равно могут быть успешно прооперированы

Противопоказания

  1. Значительная непрозрачность сред, ограничивающая обзор на 360 градусов: рубцевание роговицы, катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело
  2. Нижние разрывы в области отслоения сетчатки
  3. Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) степени В или хуже
  4. Неспособность принять позу
  5. Умственно отсталый или несговорчивый пациент
  6. Ненадежные или неспособные вести тщательные последующие встречи
  7. Необходимость в авиаперелетах до полного рассасывания газа

Относительные Противопоказания

  1. Задние переломы
  2. Отсутствие идентифицируемого разрыва
  3. Легкое кровоизлияние в стекловидное тело или непрозрачность других сред, затрудняющая четкую визуализацию

Таблица 1. Критерии включения и исключения из исследования пневматической ретинопексии на основе исследования PIVOT

Включен
  • Единичный разрыв сетчатки или группа разрывов, не превышающих по размеру один час, при отслоении сетчатки
  • Все разрывы отслоившейся сетчатки находятся выше меридиана 8 и 4 часов
  • Разрывы или дегенерация решетки прикрепленной сетчатки в любом месте
Исключение
  • Разрывы снизу при отслоении сетчатки
  • Значительная непрозрачность носителя
  • PVR класса B или хуже
  • Предыдущая отслойка сетчатки указательного глаза
  • Предыдущий PPV в указательном глазу
  • Умственная неполноценность или физическая неспособность принимать позу после операции

Осложнения

  1. Травматическая катаракта (прокол капсулы иглой у факичных пациентов) или газовая катаракта, если не соблюдается положение
  2. Кровоизлияние в стекловидное тело
  3. Повышенное внутриглазное давление
  4. Эндофтальмит (редко)
  5. Миграция газа в переднюю камеру
  6. Вытеснение субретинальной жидкости через макулу (у пациентов с макулой в центре поля зрения)
  7. Развитие новых разрывов сетчатки
  8. Пузырьки газа “Рыбья икра”
  9. Попадание газа в субретинальное пространство или введение газа в супрахориоидальное пространство или канал Пети

Список Оборудования

  1. Универсальные меры предосторожности: контейнер для острых предметов, стерильные перчатки (по желанию), маска (по желанию)
  2. Местный аметокаин (тетракаин)
  3. Субконъюнктивальная анестезия (например, 1% лидокаин в шприце объёмом 3,0 мл с иглой 30-го калибра)
  4. Криотерапия (одноэтапная процедура) или лазерная (двухэтапная процедура)
  5. Зеркальце для век
  6. Антисептик с повидон-йодом или хлоргексидином
  7. 2 иглы 30-го калибра ½ дюйма на шприце 1,0 мл для парацентеза передней камеры
  8. Многопористый фильтр (для фильтрации газа)
  9. Стерильный газ (например, SF6, C2F6 или C3F8 в концентрации 100%) в шприце объёмом 1,0 мл с иглой 30 калибра ½ дюйма
  10. Стерильный аппликатор с ватным наконечником
  11. Непрямой офтальмоскоп и конденсирующая линза
  12. Тонометр
  13. Непрямой лазер (2-этапная процедура)

Процедура

Авторы рекомендуют подготовить все материалы перед введением анестезии. Убедитесь, что всё оборудование, включая криотерапию, микропористый фильтр, газ и непрямой лазер, доступно и исправно. Маркируйте шприцы, чтобы избежать путаницы.

Существует два варианта ретинопексии: криотерапия (одноэтапная процедура) или лазерная (двухэтапная процедура). Криотерапия применяется до введения газового пузырька. Лазерная ретинопексия применяется после введения газового пузырька, когда сетчатка восстанавливается. Лазерная ретинопексия при отслоении или разрывах сетчатки применяется до введения газового пузырька. Преимущества криотерапии заключаются в том, что она позволяет лучше локализовать разрыв (разрывы), чем постгазовый непрямой лазер сетчатки, и может применяться даже при наличии субретинальной жидкости. Это также может помочь в выявлении небольших переломов, пропущенных во время клинического обследования, и быть полезным пациентам с афакией или пациентам с неоптимальным обзором заднего сегмента.

Теоретическим недостатком является более высокий риск пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) при интенсивной криотерапии, когда клетки пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) попадают в стекловидное тело, а также задержка в достижении хориоретинальной адгезии. В целом авторы предпочитают лазер. При использовании криотерапии лазер можно использовать для усиления ретинопексии.

Анестезия

Сначала проводится местная и субконъюнктивальная анестезия (рис. 9.1.1)

Рисунок 9.1.1 Субконъюнктивальная анестезия

Субконъюнктивально лидокаин закапывается в область, где будет проводиться криотерапия (одноэтапная процедура) и пневматическая инъекция. Обычно это происходит в височной области.

Ориентация и настройка хирурга

  • Откиньте пациента на спину

Криотерапия (1-этапная процедура)

  • При наличии зрачкового блока проще всего проводить криотерапию до введения газового пузырька, так как газовый пузырёк может ухудшить визуализацию разрыва. Любая криотерапия должна проводиться с осторожностью и применяться к краям разрыва, предпочтительно с РПЭ, обращённым к сетчатке, при вдавливании склеры. Важно избегать применения криотерапии к обнажённому РПЭ, так как это приводит к попаданию пигментных клеток в стекловидное тело и может способствовать развитию ПВР.
  • После прикрепления сетчатки можно рассмотреть возможность дополнительной лазерной ретинопексии

Парацентез передней камеры (ПКА) (“Tap”)

  • Глаз «обрабатывают» антисептиком, таким как повидон-йод или хлоргексидин. Можно использовать стерильную простыню, перчатки и маску
  • Когда пациент смотрит прямо перед собой, используйте иглу 30-го калибра ½ дюйма на шприце объёмом 1 куб. см с удалённым поршнем, чтобы оказать противодействие на носовую перегородку
  • Введите инструмент в лимбальную область вдоль плоскости радужной оболочки под косым углом, чтобы не задеть зрачок и свести к минимуму потенциальную травму хрусталика (рис. 9.1.2).
  • Извлеките как можно больше водянистой влаги (обычно не менее 0,3 мл (куб. см)). Отсасывание водянистой влаги следует проводить медленно, чтобы избежать резкого снижения внутриглазного давления и коллапса передней камеры с возможной травмой иридой (гифемой), хрусталиком или развитием супрахориоидального кровоизлияния
  • Примечание: в качестве альтернативы парацентез АК можно выполнить после введения газа при использовании небольшого объема 0,3 мл C3F8

Рисунок 9.1.2 Парацентез передней камеры
Обычно это делается перед введением газового пузырька для размягчения глаза. В конъюнктивальный мешок закапывается повидон-йод и устанавливается зеркало.

Внутривитреальная инъекция газа

  1. Наполните шприц объёмом 3 мл 100%-ным газом SF6 или C3F8 с прикреплённой иглой 30-го калибра ½ дюйма (рис. 9.1.3)
  2. Вставьте иглу интравитреально на 3,5 мм (псевдофакичная, афакичная) — 4 мм (факичная) позади лимба. Выберите место подальше от отслоенной сетчатки, чтобы избежать попадания газа под сетчатку
  3. Всегда вводите иглу в середину стекловидного тела, чтобы обеспечить проникновение в переднюю гиалоидную мембрану, а затем оттягивайте кончик иглы до тех пор, пока он не окажется внутри стекловидного тела. Иглу следует держать вертикально, перпендикулярно полу, чтобы избежать образования «рыбьих яиц» (множества мелких пузырьков). Если пациент лежит на спине под углом 45 градусов и смотрит вниз, то «самая высокая» точка глаза будет местом введения иглы. В качестве альтернативы можно уложить пациента на спину, повернув его голову в сторону, и делать инъекцию с височной стороны
  4. Вводите газ медленно и равномерно. Количество зависит от размера глаза, глубины передней камеры, состояния хрусталика и движения стекловидного тела в переднюю камеру. Как правило, вводят не менее 0,3 мл (куб. см) и объем, эквивалентный количеству водянистой влаги, удаленной из передней камеры
  5. После введения всего объёма газа следует удерживать поршень в нажатом положении, чтобы предотвратить обратный ток газа в шприц. После удаления иглы к склере прикладывают аппликатор с ватным наконечником, чтобы избежать обратного тока газа в субконъюнктивальное пространство
  6. Предупредите пациента о том, что после процедуры у него могут возникнуть кратковременные нарушения зрения и/или фотопсии (значительное повышение внутриглазного давления может привести к пульсации или временной закупорке центральной артерии сетчатки)

Рисунок 9.1.3 Подготовка отфильтрованного газа и впрыскивание

Для продувки трубки воздухом используется шприц на 10 куб. см/мл или шприц на 3 куб. см, который можно продуть 3 раза. Затем газ втягивается через микропористый фильтр в шприц на 3 куб. см/мл. Для направления газа в соответствующий шприц используется трёхходовой клапан.

 

Когда пациент лежит на спине и смотрит вниз (или в другой ориентации, в зависимости от локализации конфигурации отслойки сетчатки), с помощью штангенциркуля измеряют точку на расстоянии 3,5 мм (псевдофакическая, афакическая) - 4,0 мм (факическая) кзади от лимба. Иглу вводят вертикально мимо передней гиалоидной поверхности и выводят до тех пор, пока кончик не окажется прямо в полости стекловидного тела. Газ вводится медленным равномерным толчком.

Рисунок 9.1.4 Техника введения газа для пневматической ретинопексии

A: Неправильный метод:
слишком глубокое введение иглы в стекловидное тело, наклонное введение иглы и/или неправильная скорость введения увеличивают риск образования «рыбьих икринок».

B: Правильный метод:
введите иглу так, чтобы она находилась в пределах интраокулярной полости. Вводите медленно, чтобы «вырастить» один пузырек.

Рис. 9.1.5 Факичный правый глаз, отслоение макулы, регматогенная отслойка сетчатки с разрывом в верхней части в форме «конской подковы»

Рис. 9.1.6 Одиночный 100%-ный пузырь SF6, закрывающий верхнюю «слезную борозду» с резорбированной субретинальной жидкостью

Оцените перфузию центральной артерии сетчатки (ЦАС) с помощью непрямого офтальмоскопа

  • Убедитесь, что пузырь газа находится в стекловидном теле. Пузырь должен быть один (а не «рыбьи яйца»), достаточно большой, чтобы закрыть разрыв, и внутривитреальный (а не субретинальный).
  • Оцените перфузию центральной артерии сетчатки (ЦАС) с помощью непрямого офтальмоскопа:
    • Если CRA пульсирует, то второй «прокол» передней камеры (AC) обычно не требуется
    • Если проходимость ЦКА не определяется, надавите на глазное яблоко и посмотрите, начинает ли пульсировать артерия.
      • Если пульсации вызваны давлением на колбу, то второй «отвод» переменного тока, как правило, не требуется.
      • Если при надавливании на глазное яблоко пульсация не ощущается, то КЦА временно перекрыта, и требуется второй парацентез передней камеры.
  • Несмотря на наличие пульсирующего или явного CRA, рекомендуется убедиться, что пациент видит движения рук.

Поза

Объясните пациенту, насколько важно положение головы для успешного проведения процедуры. Обычно пациентов просят лежать лицом вниз в течение 6 часов при отслоении макулы и 4 часов при интактной макуле, после чего постепенно поднимают голову в конечное положение (маневр «паровой каток»). Подумайте о том, чтобы нарисовать стрелку на голове пациента, чтобы показать, в каком положении он должен находиться (стрелка должна указывать вертикально вверх, если пациент лежит правильно). Важно уделить достаточно времени объяснению пациенту важности правильного положения и показать ему, как нужно лежать. Ему следует посоветовать сохранять это положение в течение недели.

Повязка на глаз (опционально)

Повязка на глаз требуется только в том случае, если пациенту делали перибульбарную блокаду для криотерапии.

Газовый Браслет

Это предупреждает пациента, членов его семьи и медицинский персонал о том, что в глазу содержится выделяющийся газ. Это полезная информация, если пациенту требуется срочное хирургическое вмешательство (анестезия закисью азота противопоказана), и служит напоминанием о том, что следует избегать резких подъемов на высоту.

Послеоперационные капли

  1. Стероиды (это необходимо для уменьшения воспаления в первые несколько дней, что значительно облегчает и делает более комфортной для пациента лазерную ретинопексию)
  2. Капли с антибиотиком (например, хлорамфеникол, моксифлоксацин или гатифлоксацин). Это необязательно
  3. Циклоплегическое средство (например, атропин 1% или гоматропин 2%). Это необязательно
  4. Гипотензивное средство (при повышенном ВГД)

Уход После процедуры

Пациент должен быть осмотрен на следующий день.

  1. Если газовый пузырь вытеснил всю субретинальную жидкость, связанную с разрывами сетчатки, и ранее не проводилась криотерапия, можно применить лазерную ретинопексию (двухэтапная процедура). Проще всего это сделать с помощью лазерного непрямого офтальмоскопа. Лазерное воздействие на газовый пузырь зачастую проще, и положение головы можно скорректировать, чтобы отодвинуть пузырь от разрыва (положение Тренделенбурга с поднятым подбородком, чтобы пузырь мог переместиться вниз при разрыве в верхней части). Лазерное воздействие можно проводить только после восстановления сетчатки. В некоторых случаях при использовании газа разрывы бывает трудно визуализировать, и с опытом лазерное лечение в таких случаях становится более эффективным. Если планируется лазерное лечение, сделайте тщательный рисунок или фотографию до операции. Другой подход заключается в том, чтобы «наметить» зубчатую линию небольшим количеством лазера в месте разрыва до введения газа, чтобы эту отметку можно было использовать в дальнейшем в качестве ориентира для лазерного лечения
  2. Если отслоение сетчатки уменьшилось, но субретинальная жидкость остаётся вокруг разрывов сетчатки, то дополнительное время с позиционированием может быть полезным, так как пузырь газа продолжает расширяться (в 2 раза больше объёма инъекции для SF6, в 4 раза больше для C3F8 газа в течение 24–48 часов). Если пузырь газа кажется слишком маленьким, его объём можно увеличить. Часто последовательную инъекцию газа можно выполнить на 2–3-й день после операции. Если состояние субретинальной жидкости улучшается или остаётся стабильным, часто требуется больше времени
  3. Если улучшения не наступают, а жидкость вокруг разрыва сохраняется или усиливается субретинальная жидкость, важно убедиться, что пациент понимает требования к положению тела. На этом этапе обычно проводится хирургическое планирование. Если установлено, что PR-терапия не помогла, важно провести хирургическое вмешательство в течение 2–3 дней
  4. У пациентов с факией и неудачной попыткой экстракции катаракты важно, чтобы они оставались в положении лицом вниз до момента, когда их приведут в операционную. Если они будут лежать на спине хотя бы один час, это может привести к смещению хрусталика и потере зрения во время экстракции катаракты. Положение лицом вниз также позволяет сохранить макулярную область, что полезно и для пациентов с псевдофакией

Управление осложнениями

Субретинальный газ

  • Если в результате введения газа образуются «рыбьи яйца», существует небольшая вероятность субретинальной миграции
  • Если объём субретинального газа минимален, то его можно не трогать и позволить ему рассосаться вместе с более крупным пузырём. Эти субретинальные «рыбьи икринки» редко влияют на результат
  • Если в субретинальное пространство был введен большой пузырь газа (если во время инъекции кончик иглы находился рядом с разрывом сетчатки), то можно попытаться выдавить пузырьки в клинике с помощью надавливания на склеру и непрямой офтальмоскопии. Если это не поможет, потребуется хирургическое вмешательство с витрэктомией.
  • Удаление газа из-под сетчатки во время операции может быть затруднено, так как газ обладает высоким поверхностным натяжением. Газ можно выдавить через разрыв после снятия натяжения или аспирировать через разрыв с помощью канюли для обратной промывки. Однако в случае неудачи может потребоваться периферическая ретинотомия. В этом случае передняя часть сетчатки растянута, и существует риск создания очень большого разрыва при ретинотомии

Стойкая Субретинальная жидкость

  • Если субретинальная жидкость рассасывается вокруг всех разрывов сетчатки и была проведена достаточная криопексия или лазерная ретинопексия, можно столкнуться с постоянным наличием субретинальной жидкости
  • Обычно он смещается вниз и может представлять собой более хроническую, белковую, «густую» субретинальную жидкость, составляющую отслоение сетчатки
  • Субретинальную жидкость можно безопасно наблюдать до тех пор, пока она не рассосётся (при хронической жидкости это может занять 3–12 месяцев).
  • Если субретинальная жидкость увеличивается в какой-либо момент, это должно вызывать сильное подозрение на новый или незамеченный разрыв

Новые Разрывы сетчатки

  • Если разрывы сетчатки, связанные с отслоением, были успешно устранены с помощью криопексии или лазерной ретинопексии и развился новый разрыв сетчатки, его можно устранить с помощью существующего газового пузыря, переместив пациента в положение, соответствующее новому разрыву сетчатки.
  • Если новые разрывы развиваются в нижней части и связаны с отслоением сетчатки, потребуется дополнительный газовый пузырь, который может тампонировать нижний разрыв, или хирургическое вмешательство (витрэктомия плоской части, склерэктомия или комбинированная операция)

Кровоизлияние в стекловидное тело

  • Кровоизлияние в стекловидное тело может произойти в результате самой процедуры инъекции, натяжения разрыва сетчатки с помощью кровеносного сосуда или нового разрыва сетчатки
  • Если он ограничен, его можно отслеживать
  • Если возникает обширное кровоизлияние в стекловидное тело, то, скорее всего, потребуется операция по удалению стекловидного тела

Введение газа в канал Пети (очень редко)

  • Канал Пети — это пространство между задней частью цинновой связки, передней частью гиалоидной мембраны, цилиарными отростками и хрусталиком
  • Будет наблюдаться газовое кольцо вокруг естественного хрусталика
  • Если это произойдет, процедура должна быть немедленно прекращена
  • Пациента следует уложить лицом вниз, чтобы газ мог расшириться и проникнуть через переднюю гиалоидную мембрану в стекловидную полость
  • Если через 24–48 часов газ не прорвался через переднюю гиалоидную мембрану, можно попытаться провести осторожную декомпрессию с помощью иглы 27 или 30 калибра ½ дюйма, прикреплённой к шприцу объёмом 1 мл без поршня. Иглу можно ввести в место предыдущей инъекции, чтобы осторожно удалить газ из канала Швальбе, не задев хрусталик
  • Если газ остаётся в предгиалоидном пространстве более 48 часов, скорее всего, потребуется витрэктомия