21.1 Эндоскопическая Витрэктомия и Эндоциклофотокоагуляция

Николас Яннуцци, Томас Альбини, Адриан Фанг, Йельский Фишер

Показания

Эндоскопическая витрэктомия может быть показана для устранения помутнений сред в переднем сегменте или для более детальной визуализации передних структур, включая цилиарное тело, заднюю часть радужной оболочки, плоскую часть и переднюю часть стекловидного тела. К конкретным ситуациям относятся:

Эндоциклофотокоагуляция при терминальной стадии глаукомы
Пролиферативная витреоретинопатия с гипотонией (отслоение циклической мембраны)
Удаление внутриглазного инородного тела при помутнении передней камеры (отёк роговицы, травма или катаракта)
Витрэктомия при эндофтальмите с помутнением передней средостения
Сохраненные фрагменты хрусталика с плохой визуализацией вторичны по отношению к отеку роговицы
Повторная имплантация интраокулярной линзы, особенно при склеральном креплении интраокулярной линзы.
Диагностическая оценка зрительных возможностей и патологий заднего сегмента глаза перед операцией кератопротезирования, а также в других ситуациях, когда через зрачок недостаточно хорошо видно
Помощь при замене воздушной жидкости и эндолазерной коррекции при запотевании интраокулярной линзы

Доступные системы

Каждая система оснащена источником света, камерой и эндолазером (в одном приборе). В настоящее время доступны модели 19, 20 и 23 калибров. Размер датчика определяет разрешение изображения и поле зрения (рисунок 21.1). Устройство 23-го калибра можно использовать со стандартными троакарами, но оно имеет меньшее разрешение и освещенность. Для других аппаратов требуется специальная склеротомия. Аппараты поставляются отдельно или в сочетании с зондом с диодным лазером.

Распространёнными моделями являются оптоволоконные системы E2 или E4 (Endo Optiks, Литтл-Сильвер, Нью-Джерси, США), система PolyDiagnost (Германия) и система Fiber Tech (Токио, Япония).

Настройка

Может потребоваться время на освоение, и рекомендуется практиковаться в использовании эндоскопии во время операции с использованием прозрачных сред в качестве резервной системы для обычного широкоугольного обзора. Изображение с эндоскопа также может быть интегрировано в дисплей для системы «напоминания». Увеличение обратно пропорционально расстоянию до ткани. Освещение регулируется с помощью ножной педали или на основном устройстве.

Шаг за шагом

Перед введением в полость черепа отрегулируйте освещение, баланс белого и фокусировку, используя в качестве ориентира хирургическую салфетку
При введении в склеротомию ориентируйтесь так, чтобы вершина находилась в верхней части дисплея
При дальнейшей установке объектив должен находиться в верхней части экрана, а диафрагма объектива — в горизонтальной плоскости
Внутри глазного яблока, если вы теряете ориентацию, используйте нерв или цилиарные отростки, чтобы восстановить своё анатомическое положение

При использовании эндоскопа в качестве дополнения к обычной витрэктомии через плоскую часть глаза с помощью широкоугольной системы наблюдения можно выполнить следующие действия:

1. Витрэктомия

Центральная и периферическая витрэктомия выполняются под широкоугольным обзором. Особое внимание следует уделить месту введения эндоскопа, чтобы избежать непреднамеренного натяжения стекловидного тела при введении и извлечении инструмента (рис. 21.2).

2. Склеростомия ±19-го калибра

Если используется зонд 19-го калибра, склеростомию, через которую будет проходить зонд, необходимо выполнить с помощью лезвия MVR. Часто проще сначала выполнить витрэктомию с микроинцизионной витрэктомией (MIVS), а затем выполнить четвёртую склеростомию (19-го калибра). Локальная конъюнктивальная перитомия выполняется с помощью ножниц Уэсткотта и 20-го калибра лезвия MVR, которое вводится на 4,0 мм позади лимба. Лезвие MVR 20-го калибра следует использовать для небольшого расширения раны до 19-го калибра на выходе из глаза. Склеростомия, максимально приближенная к задней части глаза, обеспечивает лучший доступ к цилиарному телу. Расположение склеростомы справа (для хирурга-правши) от одной из склеростом малого диаметра позволяет провести эндоскоп через разрез 19-го диаметра, а отдельный лазерный зонд (при выполнении эндоциклофотокоагуляции с помощью не комбинированного эндоскопа) — через склеростому малого диаметра. Иногда требуется более одной склеростомы 19-го диаметра, чтобы обеспечить доступ ко всей окружности цилиарного тела, плоской части цилиарного тела и периферической сетчатки.

3. ±Эндоциклофотокоагуляция

Если выполняется эндоциклофотокоагуляция, лазер следует направить на цилиарные отростки (рис. 21.3). Обычно используется мощность 300–400 мВт, лазер работает в непрерывном режиме, а продолжительность регулируется хирургом до тех пор, пока цилиарные отростки не побелеют и не уменьшатся.

4. Закрытие

Все склеростомии 19-го калибра следует закрывать поперечным швом (викрил 7-0). В большинстве случаев рекомендуется закрывать даже склеростомии малого калибра, чтобы избежать послеоперационной гипотонии. Конъюнктиву следует закрывать обычным шовным материалом 6-0 или викрилом 7-0 или 8-0.

Ограничения

Ключевыми ограничениями являются общая потребность в более крупных измерительных приборах, меньшее поле зрения и отсутствие стереоскопического зрения, что приводит к необходимости использовать монокулярные подсказки.

Рисунок 21.1 Эндоскопический вид