2.5 Интраоперационный ОКТ

Анант Састри, Синтия А. Тот

За последнее десятилетие оптическая когерентная томография (ОКТ) превратилась из диагностического метода визуализации, используемого исключительно в клиниках, в инструмент, который можно применять в операционной.[1] Интраоперационная ОКТ (iOCT) позволяет витреоретинальному хирургу визуализировать анатомию сетчатки во время операции, выходя за рамки ограниченного фронтального обзора сетчатки, обеспечиваемого стандартными офтальмологическими микроскопами.[2] Доступные в настоящее время системы iOCT создают 2D-изображения в режиме реального времени, которые полезны для визуализации непосредственно до и после хирургических манипуляций.[3] Будущие разработки в области 4D-ОКТ с микроскопом (MIOCT) могут обеспечить 3D-изображение структур сетчатки в режиме реального времени, что способствует более сложным манипуляциям.[4,5]

Хирург-витреоретиналист может эффективно использовать iOCT, выполнив следующие действия:

1. Определите хирургические случаи, которым может быть полезна iOCT

Пациенты, которым требуются процедуры с премакулярными или субмакулярными манипуляциями, могут быть хорошими кандидатами для использования iOCT.[6] iOCT позволяет хирургу визуализировать структурные изменения в сетчатке после хирургического вмешательства, которые в противном случае могут быть незаметны при осмотре в анфас. Например, iOCT может подтвердить, что мембрана была успешно отделена, не было создано ятрогенное макулярное отверстие или что субретинальная жидкость была адекватно дренирована. С помощью iOCT также можно подтвердить, что инструмент находится в нужном месте перед выполнением хирургического вмешательства, например, для доступа к субретинальному пространству для введения препарата (рис. 2.5.1). Стажирующимся витреоретинальным хирургам iOCT может быть полезна при выполнении следующих процедур.[7,8,9,10,11]

1. Пилинг мембран
2. Закрытие макулярного отверстия (рисунок 2.5.2)
3. Снятие витреомакулярного вытяжения
4. Восстановление тракционной отслойки сетчатки
5. Субретинальная доставка лекарств
6. Обследование под наркозом

Рис. 2.5.1 Субмакулярная инъекция tPA с помощью Zeiss RESCAN iOCT
Сверху: вид спереди (слева). 0° и 90° iOCT-сканы (справа). Игла 41-го калибра (стрелка) проникает в субретинальное пространство. Обратите внимание, что инструмент вызывает значительный артефакт затенения на 2D-изображении (звезда)
Снизу: iOCT-сканирование, демонстрирующее успешную доставку tPA в субретинальное пространство

Рис. 2.5.2 Интраоперационная оптическая когерентная томография, демонстрирующая внутреннюю ограничивающую мембрану с хорошо очерченными слоями ткани (Zeiss Artevo 800)

2. Определите тип устройства iOCT, которое будет использоваться во время операции

i. Ручной ОКТ (рисунок 2.5.3)

Портативная 2D-ОКТ-система Envisu C-класса (Leica Microsystems) теперь доступна в продаже. [12] Устройство особенно полезно в нестерильных условиях, например при обследовании детей младшего возраста под анестезией или других пациентов, которые не могут пройти ОКТ-обследование в клинике. [8] Его также можно использовать во время витреоретинальной хирургии в стерильных условиях, однако это требует приостановки операции, снятия микроскопа и надевания стерильного пакета на наконечник для визуализации.[3] Несмотря на эти ограничения, портативная ОКТ может быть полезна, когда нет возможности использовать ОКТ, интегрированную в микроскоп.

ii. Микроскоп-встроенный ОКТ

С помощью MIOCT в окулярах операционного микроскопа и на экране консоли микроскопа в режиме реального времени генерируется B-сканирование ОКТ и перекрестие. Его также можно использовать в сочетании с системой 3D-дисплея, например NGENUITY (Alcon), где изображение ОКТ может вызывать меньший эффект наложения при отображении на большом экране.[13] MIOCT полезен для быстрой и эффективной визуализации структур сетчатки во время хирургического вмешательства или после него.[3] К коммерчески доступным системам относятся Rescan 700 (Zeiss) и EnFocus (Leica).

Рисунок 2.5.3 Ручной ОКТ

3. Рассмотрите Хирургические инструменты, которые будут использоваться при iOCT

Металлические инструменты создают абсолютную тень на ОКТ из-за эффекта рассеивания света, вызванного материалом.[14] Модифицированные инструменты, изготовленные из более полупрозрачных материалов, таких как силикон и пластик, обеспечивают лучшую видимость инструментов на ОКТ.[15,16,17]

4. Знать, как управлять каждой системой iOCT

i. Ручной ОКТ

1. Перед операцией (перед перевязкой пациента)
   1. Записывайте информацию о пациенте в аппарат
   2. Вводное расстояние между опорными элементами: осевая длина глаза определяет расстояние между опорными элементами. Неправильная настройка может привести к трудностям при получении изображения и/или ухудшению его качества. Стандартное расстояние между опорными элементами для взрослого пациента составляет 300. Для детей младшего возраста или взрослых пациентов с меньшей осевой длиной это число меньше 300. В зависимости от возраста пациента из 300 вычитается число, соответствующее возрасту.
2. Когда пациент готов к съемке во время операции
   1. Уберите операционный микроскоп с поля зрения
   2. Выведите портативную платформу OCT на поле боя, чтобы монитор компьютера был направлен на хирурга и обеспечивал эргономичную визуализацию
   3. Накройте наконечник стерильным пакетом
   4. Циркулятор или ассистент использует подключенный к компьютеру стол для выбора типа сканирования, активации ОКТ и получения изображения

ii. Микроскоп-встроенный ОКТ

1. До операции
   1. Ввод информации о пациенте
2. Когда пациент готов к съемке во время операции
   1. Расположите глаз и микроскоп таким образом, чтобы интересующая область находилась в центре экрана
   2. Используйте ножные педали микроскопа для настройки желаемой фокусировки и увеличения.
   3. Включите iOCT (установите одну из кнопок на ножке микроскопа)
   4. Перекрестие и полученное изображение ОКТ можно перемещать или поворачивать в нужную область с помощью ножного джойстика
   5. Фокус изображения OCT можно регулировать с помощью ножной педали микроскопа или с помощью скользящей планки на экране микроскопа
   6. С помощью ножной педали или кнопок на экране микроскопа можно сделать снимок или сканирование