8.1.1 Лечение периферических поражений сетчатки

Капил Бхатия, Нишант Радке, Sebastian Waldstein, Деннис Лэм

Некоторые периферические поражения сетчатки считаются фактором риска регматогенной отслойки сетчатки, и может потребоваться лечение (рис. 8.1.1.1).

Показания к лечению периферических поражений сетчатки

Рекомендации по лечению разрывов сетчатки являются спорными и различаются в зависимости от врача и региона. Лечение должно основываться на риске развития разрыва или повреждения сетчатки до отслоения.[1] Правильное лечение зависит от конфигурации разрыва (разрывов) и наличия симптомов. В таблице 1 перечислены типы повреждений и типичные рекомендации.

Таблица 1. Рекомендации по ведению пациентов с периферическими поражениями сетчатки

Таблица изменена по сравнению с: предпочтительными схемами лечения отслоения задней части стекловидного тела, разрывов сетчатки и дегенерации решётки. AAO 2019

Основной метод лечения этих периферических дегенераций включает:

1. Лазерная фотокоагуляция
2. Криотерапия

Лазерная Фотокоагуляция

Цель лазерной фотокоагуляции — создать области прочной хориоретинальной адгезии, полностью окружающие повреждение сетчатки. Пигмент меланин находится в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС) и сосудистой оболочке, и именно поглощению этого пигмента в большей степени приписывается фотокоагуляция сетчатки. [2] Зеленый свет стал преобладающей длиной волны в основном из-за его превосходного поглощения меланином и гемоглобином при относительно слабом поглощении ксантофиллами. Таким образом, он не наносит потенциального вреда макуле и менее болезненен. Красные волны также плохо поглощаются ксантофиллом и хорошо поглощаются меланином, но с дополнительным преимуществом: они лучше подходят для лечения разрывов сетчатки, связанных с непрозрачностью сред, таких как катаракта или кровоизлияния в стекловидное тело. [3] Однако из-за более длинной волны они сильнее поглощаются хориоидеей, что может привести к боли и даже локальному повреждению мембраны Бруха.

Внутриглазные жидкости влияют на размер лазерного пятна в глазах, заполненных силиконовым маслом, увеличивая его, в то время как внутриглазной воздух или газ уменьшают его. Такие изменения следует использовать для настройки параметров лазера, поскольку меньшие размеры пятен (а также более длительные процедуры) требуют меньше энергии, чем большие размеры пятен (и более короткие процедуры). В глазах, заполненных газом, дополнительным фактором является эффективная изоляция тканей сетчатки внутриглазным газом. Это позволяет увеличить мощность лазера за счет уменьшения рассеивания тепла в месте обработки и приводит к более интенсивной фотокоагуляции.

Трудно давать рекомендации по настройкам лазера, так как они должны подбираться индивидуально. Лучше знать, к чему приводят лазерные ожоги в зависимости от цели: серо-белые ожоги при лазерной ретинопексии и панретинальной фотокоагуляции и минимальное изменение цвета при макулярной лазерной терапии (например, при макулярном отёке). Лазерная ретинопексия обычно проводится при мощности 200–500 мВт и продолжительности импульса от 0,1 до 0,2 секунды, при этом для более коротких процедур требуется более высокая мощность (рис. 8.1.1.2). Более высокая мощность и/или более длительное воздействие могут потребоваться в случаях непрозрачности сред, скопления субретинальной жидкости и бледности сетчатки при близорукости. При меньшем размере пятна мощность на единицу площади выше, чем при большем размере пятна. Поэтому необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мембрану Бруха.[4] При выполнении лазерной ретинопексии с помощью аргонового лазера или твердотельного ИАГ-лазера с удвоенной частотой используется непрерывный режим с диаметром пятна 200–500 мкм. В случаях, когда используется диодный лазер (инфракрасный: 810 нм), диаметр ожога составляет 200–300 мкм. Результаты лечения оцениваются через 2 недели.

Возможные осложнения после лазерной ретинопексии включают непреднамеренные ожоги макулы, эпиретинальные мембраны, дефекты периферического поля зрения, никталопию, внутриретинальные и преретинальные кровоизлияния, позднюю неоваскуляризацию сосудистой оболочки из-за разрыва мембраны Бруха, некротические разрывы сетчатки и, в редких случаях, отслоение сосудистой оболочки или экссудативную отслойку сетчатки.

Лазерное воздействие может осуществляться с помощью щелевой лампы или непрямой офтальмоскопии (LIO):

Лазер с Щелевой Лампой

При использовании лазера со щелевой лампой требуется местная анестезия и контактные линзы для визуализации и стабилизации глазного дна. Эти линзы обеспечивают реальное перевёрнутое изображение. Они изменяют размер лазерного пятна, поэтому при определении фактической области фотокоагуляции на сетчатке необходимо учитывать это увеличение.

Обычно используются линзы Goldmann с тремя зеркалами, трансекваториальные линзы или QuadrAspheric (Volk Optical).

Рисунок 8.1.1.1 Атрофические отверстия при дегенерации решётки

Рисунок 8.1.1.2 Лазерная ретинопексия после баррикады в подковообразной слезной борозде

Лазерная непрямая офтальмоскопия (LIO)

Лазерная непрямая офтальмоскопия является предпочтительным методом лечения разрывов сетчатки на дальней периферии. Помимо обеспечения отличной визуализации этих областей с возможностью оттягивания склеры, в этом режиме можно использовать лазеры с активной средой из криптона, аргона или диодов. Недостатком этой системы доставки является изменчивость размера лазерного пятна, интенсивности воздействия и места доставки — все эти характеристики присущи системе доставки, в которой лазер, линза и мишень являются независимыми и нефиксированными. Размер пятна увеличивается с увеличением мощности портативной линзы и с увеличением дальнозоркости пациента. Следовательно, вдавление склеры также уменьшает размер пятна, приближая целевую ткань к лазерному источнику и фокусирующей линзе.

Криопексия

Криозонд представляет собой пластиковую изолированную трубку, похожую на карандаш, с металлическим наконечником. Эффект охлаждения достигается за счёт расширения закиси азота в баллоне, прикреплённом к криозонду (эффект Джоуля-Томсона). Поток газа регулируется ножной педалью, и на наконечнике достигается температура от -30 до -60 °C. Также доступны одноразовые автономные ручные криозонды (https://www.vitreq.com/de/products/vitreoretinal-consumables/cryotreq/).

Криопексия должна полностью охватывать поражённый участок примерно на 2 мм с помощью сливающихся между собой криоожогов. Пациентов лечат с помощью трансконъюнктивальной или транссклеральной криотерапии. Её можно проводить под перибульбарной анестезией или только с помощью местных (субконъюнктивальных) анестетиков. Криозонд помещают на конъюнктиву, покрывающую поражённый участок, и проводят криотерапию до тех пор, пока сетчатка, прилегающая к поражённому участку, не побелеет. В редких случаях требуется вскрытие конъюнктивы и капсулы Тенонова, что позволяет получить доступ к более глубоким разрывам. Криопексия выполняется под визуальным контролем с помощью непрямого офтальмоскопа и вдавливания склеры криозондом.

Следует следить за тем, чтобы только кончик зонда касался склеры, а не его стержень, чтобы избежать ненужного замораживания окружающих тканей или макулы. Зонд нельзя перемещать с места на место, не дав ему оттаять (или используя физраствор для более быстрого оттаивания), так как быстрое движение может привести к разрыву склеры. Продолжительность замораживания составляет от 2 до 4 секунд. При трансконъюнктивальном введении конъюнктива остается отечной в течение 1–2 дней после процедуры. Для уменьшения отёка и воспаления следует в течение недели принимать кортикостероиды для местного применения. Криотерапия предпочтительнее лазерной ретинопексии при помутнении сред, субретинальной жидкости и при бледных депигментированных глазных яблоках, где лазерное воздействие неэффективно, а также при очень периферических разрывах.

Криопексия вызывает разрушение гематоэнцефалического барьера и рассеивание клеток RPE в полости стекловидного тела. Чрезмерное нанесение может привести к образованию ERM, пролиферативной витреоретинопатии, кровоизлиянию в стекловидное тело и, в редких случаях, к перфорации склеры в месте нанесения.[5] Хотя лазерная фотокоагуляция обычно является предпочтительным выбором для лечения периферических поражений, криопексия является хорошим вариантом там, где лазер невозможен.