18.2 YAG-лазерный Витреолиз

Шанцзюнь Цзян, Нетан Чоудри

Лазерный витреолизис с использованием иттриево-алюминиевого граната (YAG) (YLV) в последнее время стал популярным методом лечения симптоматических помутнений стекловидного тела (плавающих помутнений) и может рассматриваться как альтернатива витрэктомии pars plana.

Выбор пациента

Ранее YAG-лазерный витреолизис сравнивали с плацебо и пришли к выводу, что он безопасен и эффективен.[1] При обследовании перед лечением следует обратить внимание на историю болезни пациента, в частности на влияние на повседневную деятельность (ADL). Кроме того, перед началом лечения следует исключить активное воспаление (витрит) и активную патологию сетчатки (задний увеит). В целом, за глазами с недавним отслоением задней части стекловидного тела следует наблюдать в течение как минимум 6–12 месяцев, чтобы дать возможность нейроадаптации, прежде чем рассматривать возможность YLV.[2] В глазах с уже существующей дегенерацией сетчатки или отверстиями в сетчатке перед YVL следует рассмотреть возможность лазерной ретинопексии. Сильный лентикулярный астигматизм может стать препятствием для проведения процедуры, так как он может затруднить фокусировку лазера. Идеальными кандидатами для YLV являются:

1. Симптоматические помутнения стекловидного тела, ухудшающие АДЛ
2. Одиночный стекловидный поплавок
3. Расположение в средней части стекловидного тела (рис. 18.2.1)
4. Кольцо Вейса или дегенерировавшее кольцо Вейса (у пациента без PVD процедура может быть более рискованной)
5. Псевдофакический статус
6. Четко видимая непрозрачность, доступная с помощью лазерных контактных линз

Рисунок 18.2.1
55-летний мужчина с центральной помутнением стекловидного тела (аморфной формы). На снимке SLO (Optos California, Optos PLC, Данфермлин, Великобритания) заднего полюса видна диффузная помутнение макулы.

Рисунок 18.2.2
ОКТ с использованием сканирующего источника Enface (Zeiss Plex Elite, Carl Zess Meditec, Германия) для определения помутнения стекловидного тела пациента на рисунке 18.2.1, демонстрирующем расположение над макулой.

Рисунок 18.2.3
Энфас-ОКТ с swept-источником (Zeiss Plex Elite, Carl Zeiss Meditec, Германия), демонстрирующая гиперрефлексивную диффузную непрозрачность в стекловидном теле пациента, изображенного на рисунке 18.2.1.

A. Предоперационная визуализация

1. Визуализация SLO-UWF может быть эффективна для подтверждения наличия помутнения стекловидного тела до начала лечения и сопоставления с описанием / симптомами пациента (рис. 18.2.1)
2. Оптическая когерентная томография (ОКТ) может использоваться для подтверждения влияния нарушений зрения (затенения тканей сетчатки) (рис. 18.2.2)
3. Динамическая ОКТ также может быть использована для выявления движения непрозрачности стекловидного тела in vivo внутри стекловидного тела и возникающего в результате затенения макулы в реальном времени (Видео 18.2.1)
4. ОКТ-витреоскопия — это развивающийся метод, с помощью которого можно визуализировать множественные помутнения в стекловидном теле и их связь со структурами сетчатки (рис. 18.2.3).

B. Предоперационная дилатация

За 15 минут до процедуры расширения зрачка закапывают три набора капель 1% тропикамида и 2,5% фенилэфрина.

C. Процедура YLV (Видео 18.2.2)

1. Линза Volk Singh Mid-Vitreous (или линза по выбору хирурга) вводится в глаз с помощью связующего вещества (например, геля GenTeal® Tears / гонизола)
2. Внимательно осмотрите положение и расположение помутнения стекловидного тела, обращая внимание на его связь с сетчаткой и хрусталиком
3. Включите мощность 10 мДж/точка с помощью лазера Ultra-Q Reflex (Quantel Medical, ранее Ellex).
4. Увеличивайте мощность с шагом 5 мДж до тех пор, пока не появятся пузырьки газа и не разрушится стекловидное тело
5. Лазер применяется с перефокусировкой между пятнами помутнения стекловидного тела до тех пор, пока помутнение не будет устранено или не будет достигнута максимальная общая мощность 1,5 Дж
6. Если остаточные помутнения стекловидного тела сохраняются и максимальная суммарная мощность не достигнута, запланируйте поэтапную процедуру со вторым посещением

Варианты: другие рекомендуемые линзы включают Ocular Karickhoff 21 мм от Ocular Instruments, Ocular Karickhoff внеосевую линзу для витреоретинальной хирургии и Ocular Peyman широкоугольную YAG-лазерную линзу, а также контактную линзу для витреоретинальной хирургии CGVL и контактную линзу для капсулотомии CGPL (рис. 18.2.4)

Рисунок 18.2.4 Различные лазерные линзы YAG для витреолизиса
(справа налево): Сингх, средняя часть стекловидного тела, Кирхгоф, 25 мм, внеосевая линза, Кирхгоф, 21 мм, линза Пеймана, 18 мм, широкоугольная

D. Последующая обработка

1. Через 15–30 минут после процедуры пациенты могут заметить небольшие тёмные точки в нижней части поля зрения. Это микропузырьки газа в верхней части стекловидного тела, которые исчезнут сами по себе.
2. В большинстве случаев медикаментозное лечение не требуется
3. Пациенты должны пройти повторное обследование в течение недели для проверки остроты зрения и внутриглазного давления
4. Ограничений по активности для пациентов не существует
5. Повторите снимок пациента через месяц, чтобы оценить успех процедуры

E. Потенциальные побочные эффекты

1. Остаточные помутнения стекловидного тела: перед операцией пациентов следует информировать о возможности остаточных помутнений. При осмотре после операции, если остаточные помутнения недоступны для лазерного лечения, не следует применять дополнительный лазер
2. Кровоизлияние в сетчатку: в случаях, когда непрозрачность находится близко к сетчатке (слишком далеко позади) или лазер неправильно сфокусирован на непрозрачности, может возникнуть кровоизлияние. Оно проходит само по себе, однако его можно избежать, тщательно перефокусируя лазер между сеансами
3. Катаракта: если помутнение находится на задней границе хрусталика или лазер сфокусирован неправильно, может образоваться катаракта. Она часто бывает заметной, прогрессирует и в конечном итоге может потребовать хирургического вмешательства. Следует использовать складчатую линзу, так как во многих случаях задняя капсула может быть повреждена
4. Повышенное внутриглазное давление: уровень энергии выше 1,5 Дж может привести к повышению внутриглазного давления, которое следует лечить с помощью местных гиперосмотических средств. Этот эффект часто носит временный характер
5. Отслойка сетчатки или разрыв сетчатки
6. Ятрогенное повреждение сетчатки

Видео

Видео 18.2.1 Динамическая оптическая когерентная томография в спектральном диапазоне In Vivo, демонстрирующая подвижную непрозрачность стекловидного тела (фокальную), которая перемещается по изображению глазного дна SLO и видна как тень над сетчаткой слева направо на видео

Видео 18.2.2 Процедура YAG-лазерного витреолизиса in vivo, демонстрирующая поэтапное разрушение кольца Вейса. При последующем воздействии лазера можно увидеть небольшие пузырьки газа