6.1 Пятен на Мембране

Плойсай Руйкоракарн, Адриан Фанг, Пайсан Руамвибунсук

Красители могут использоваться для различения различных структур на витреоретинальном интерфейсе, включая заднюю гиалоидную поверхность, эпиретинальные мембраны (ERM) и внутреннюю пограничную мембрану (ILM). Хотя опытный хирург может проводить операцию на витреоретинальном интерфейсе без использования красителей, применение красителей особенно полезно для начинающих хирургов и может быть необходимо для достижения хороших результатов и безопасности операции.

Идеальные красители, используемые для витреоретинальной хирургии, должны обладать следующими свойствами: высокая биосовместимость, растворимость в воде, хорошая визуализация (быстрое и специфическое поглощение тканями и контрастность), нетоксичность, физиологическая разлагаемость и практичность, например, красители с двойным окрашиванием. Для витреоретинальной хирургии обычно используются следующие красители, которые можно вводить с помощью канюли с мягким наконечником:

1. Триамцинолона ацетонид (ТА) 10 мг/мл или 40 мг/мл

Триамцинолона ацетонид лучше всего подходит для окрашивания стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны (рис. 6.1), но его также можно использовать для визуализации и удаления внутриглазной мембраны.[1] Он также может уменьшить внутриглазное воспаление, в том числе макулярный отёк. Послеоперационное внутриглазное давление следует тщательно контролировать на предмет реакции на стероиды, особенно у пациентов с глаукомой или высоким внутриглазным давлением. Можно использовать суспензии как 10 мг/мл, так и 40 мг/мл, но часто бывает полезно разбавить триамцинолон BSS®, так как плотный триамцинолон сам по себе может мешать обзору. Некоторые коммерческие препараты триамцинолона одобрены для внутриглазного применения.[1]

Рисунок 6.1 Окрашивание триамцинолона ацетонидом (TA)
A. Инъекция TA в стекловидную полость, B. После удаления избытка TA, C. Улучшенная визуализация задней гиалоидной и клеточной мембран, мембрана ERM/PVR может быть удалена.

2. Трипановый синий (ТБ) 0,15%

Трианин синий (например, MembraneBlue™, DORC) — полезное красящее вещество для визуализации мембран ERM и PVR, но не ILM. Оно одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Считается, что оно менее токсично, чем индоцианин зелёный, но в редких случаях вызывает атрофию RPE[2] и CME.[3] Следует соблюдать осторожность при его использовании у пациентов с факией, так как оно может окрасить заднюю капсулу и ухудшить видимость. Обычно это не является проблемой для более новых составов, которые оседают, но если вы всё же беспокоитесь, то можно ввести ТБ под давлением воздуха, а затем удалить его перед повторным заполнением жидкостью.

3. Бриллиантовый синий G (BBG) 0,025–0,05%

BBG (например, ILM-Blue™, DORC) преимущественно окрашивает внутреннюю мембрану глаза (рис. 6.2) и может вызывать меньшую токсичность, чем краситель трипановый синий и индоцианин зелёный (ICG). BBG полупрозрачен, что обеспечивает лучшую видимость при заполнении глаза красителем (видео 6.1).

4. Комбинированные Пятна

Комбинация BBG 0,025% и TB 0,15% (например, Membrane Blue-Dual™, DORC) была разработана для обеспечения двойного окрашивания как ERM, так и ILM (Видео 6.2).

Рисунок 6.2 Бриллиантовый синий G (BBG), используемый для окрашивания IOL при лечении макулярной дегенерации

Рис. 6.3 Окрашивание ILM бриллиантовым синим G (BBG) для полной толщины макулярной области
A. Обмен жидкости и воздуха — этот этап необязателен, но может привести к более тёмному оттенку пятна

B. BBG вводится под воздушный пузырь

C. BBG удаляется после окрашивания в течение примерно 30 секунд

D. Отслоение внутренней пограничной мембраны. Обратите внимание на контраст между окрашенной внутренней пограничной мембраной, захваченной пинцетом (синяя), и обнажённой поверхностью сетчатки под ней (коричневая)

E. После удаления ILM поверхность сетчатки без ILM не имеет синего цвета, в отличие от окружающей области, которая имеет синий цвет из-за неповреждённого ILM с окрашиванием BBG.

Примечание

Краситель «Бриллиантовый синий G» может быть блокирован ERM. В результате на месте ERM остается более бледная область («негативное окрашивание») по сравнению с областью ILM без ERM, которая окрашивается положительно (рис. 6.4).

Рисунок 6.4
A. Область с отрицательным окрашиванием из-за эпиретинальной мембраны (ERM)

B. После пилинга ERM и

C. Повторите инъекцию BBG

D. ILM теперь окрашивается положительно

E. Участок сетчатки бледного цвета после удаления ILM.

5. Индоцианиновый зеленый (ICG)

ICG используется для окрашивания ILM. Он может оказывать токсическое воздействие на глиальные клетки сетчатки, слой нервных волокон и диск зрительного нерва. Это может привести к снижению остроты зрения и дефектам полей зрения[5] и усугубляется ярким эндоосвещением, низкой осмолярностью и высокими концентрациями.[6] Концентрации выше 1,25% или нанесение красителя на воздухе могут привести к повреждению сетчатки[7], поэтому предпочтительны концентрации ниже 0,05%. При окрашивании в области макулярной дыры следует соблюдать осторожность, чтобы ограничить количество красителя, попадающего в субретинальное пространство, направляя струю под углом.

6. Инфрацианиновый Зеленый

Инфрацианин зелёный — это модифицированная форма ICG, не содержащая йода. Считается, что он менее токсичен для RPE по сравнению с ICG.

Общие этапы окрашивания витреоретинальной поверхности следующие

  1. Индукция задней отслойки стекловидного тела (PVD). На этом этапе важно полностью отделить заднюю гиалоидную мембрану от макулы или той части сетчатки, которая требует окрашивания. Заднюю гиалоидную мембрану часто можно отделить без использования красителя, но если это затруднительно, чаще всего для «окрашивания» стекловидного тела используется тиосульфат натрия. Поскольку для работы красителя необходимо, чтобы он контактировал с поверхностью сетчатки в течение нескольких секунд, иногда полезно вводить краситель до удаления стекловидного тела вокруг инфузионной линии. Это предотвращает «сдувание» красителя с макулы во время дальнейшей периферической витрэктомии.
  2. Инъекция красителя. Перед инъекцией важно удалить все пузырьки из шприца. Существует два распространённых метода.[8]
    1. «Влажный метод» или «техника с заполнением жидкостью» заключается во введении красителя в глаз, заполненный жидкостью. В настоящее время этот метод является предпочтительным, поскольку красители часто содержат 4%-ный раствор ПЭГ, что позволяет им опускаться непосредственно на макулу, не распространяясь по всему глазному яблоку. Введение красителя по-прежнему следует выполнять при минимальном внутриглазном потоке, чтобы избежать «выдувания» красителя. Этого можно добиться с помощью клапанных канюль. При использовании неклапанных канюль либо оставьте инструменты в глазу, либо закройте канюли, пережмите инфузионную линию или уменьшите ВГД.
    2. «Сухой метод» или «метод с использованием воздуха». Перед введением красителя выполняется ФАГ. Затем краситель вводится на поверхность сетчатки под воздушным пузырём. Преимуществом этого метода является высокая концентрация красителя в заднем полюсе, но, с другой стороны, этот метод может увеличить частоту побочных эффектов красителя на поверхности сетчатки.[9]

Примечание

  • Избегайте создания сильных уколов струей непосредственно в ямку
  • Оставьте на 30 секунд для окрашивания. После этого смойте излишки красителя, чтобы можно было хорошо рассмотреть дно для дальнейшей операции. Если окрашивание недостаточно сильное, процедуру можно повторить

Видео

Видео 6.1 ILM-пилинг для Макулярного отверстия

Видео 6.2 ERM Пилинг с Мембранным Синим Пятном