28. Сосудистый дренаж

Мигель Крус Пиментель, Эндрю Цай, Адриан Фанг, Эдмунд Вонг, Пэн Янь

Отслоение сосудистой оболочки может быть серозным, геморрагическим или смешанным.

Серозные отслойки хориоидеи часто возникают на фоне послеоперационной гипотонии (рисунок 28.1). Чаще всего это вторично по отношению к подтеканию раны, например, после операции по поводу глаукомы, но также может быть вызвано отключением цилиарного тела.[1,2] В большинстве случаев серозный хориоидеальный выпот оседает спонтанно и не требует дренажа. Протекающие раны, как правило, следует зашивать закрытыми швами, хотя иногда при тщательном наблюдении можно рассмотреть возможность использования повязочных контактных линз.
Геморрагическая отслойка хориоидеи может возникнуть спонтанно или чаще всего после эпизода острой интраоперационной гипотонии (рисунки 28.2-5) Системные факторы риска включают пожилой возраст, повышение венозного давления в результате маневра Вальсальвы, такого как кашель, системную гипертензию, нарушения кровообращения, такие как тромбоцитопения, и применение антитромбоцитарных препаратов или антикоагулянтов. Внутриглазные факторы риска включают близорукость высокой степени, гипотонию, глаукому и поражения сосудистой оболочки, такие как гемангиомы и меланома.[3,4]

Рисунок 28.1 A) Серозное отслоение сосудистой оболочки после операции по поводу глаукомы и чрезмерной фильтрации. B) УЗИ в режиме В-сканирования, демонстрирующее то же самое.

Рисунок 28.2 A
Спонтанное кровоизлияние в сосудистую оболочку глаза у пациента с тромбоцитопенией, вызванной хроническим миелоидным лейкозом 1-го типа и лимфоплазмоцитарной лимфомой. Сосудистая оболочка не прилегает к сетчатке

Рисунок 28.2 B
Б-ультразвуковое сканирование показывает то же самое.

Рисунок 28.2 В
Полное рассасывание супрахориоидального кровоизлияния через 6 недель медикаментозного лечения. Острота зрения пациента вернулась к исходному уровню без хирургического вмешательства.

Рисунок 28.3
Массивная ШН. У этого пациента была массивная ШН, которая была видна через зрачок

Рисунок 28.4 Надпочечниковые кровоизлияния, видимые во время операции.

Рисунки 28.5
На УЗИ в режиме B-сканирования видны «целующиеся» геморрагические хориоидальные оболочки. Сканирование было выполнено до растворения сгустка. На А-сканировании видна низкая или средняя отражательная способность.

Медицинский менеджмент

В случаях, когда нет возможности наложить швы, хорошо зарекомендовали себя хирургические и консервативные методы с частым контролем рассасывания гематомы с помощью УЗИ в режиме реального времени.[5]

В случаях спонтанного геморрагического отслоения сосудистой оболочки следует назначить анализ крови, чтобы исключить тромбоцитопению или другие заболевания крови, которые могут потребовать лечения. Если пациент принимает антитромбоцитарные или антикоагулянтные препараты, консультация с врачом поможет определить, можно ли безопасно прекратить их приём или снизить дозировку.

Применение перибульбарных или субтеноновых стероидов может помочь уменьшить воспалительный процесс после кровоизлияния и сыграть роль в активации тромбоцитов для предотвращения повторного кровотечения.[6]

Острое хирургическое лечение

Если ШКГ возникает во время операции по удалению катаракты, увеличьте внутриглазное давление (ВГД), чтобы остановить кровотечение, и быстро зашейте склеротомические разрезы и все раны.

В случае с ШГ рекомендуется подождать 7–14 дней, чтобы кровь разжижилась, — это можно подтвердить с помощью УЗИ.

Показания к проведению дренажа
Показания к хирургическому дренированию сосудистой оболочки включают:[7]

1. Развитие гипотонозной макулопатии
2. «Поцелуи» (прикосновения) отслоений сосудистой оболочки с прилеганием сетчатки
3. Массивное супрахориоидальное кровоизлияние (SCH)
4. Неконтролируемое внутриглазное давление, связанное с кровоизлиянием в сосудистую оболочку
5. Сильное уменьшение объёма передней камеры, вызывающее соприкосновение роговицы и хрусталика

Этапы хирургического дренирования

Если требуется срочное хирургическое дренирование, а свернувшаяся кровь препятствует оттоку жидкости из супрахориоидального пространства, рассмотрите возможность введения от 12,5 до 50 мкг тканевого активатора плазминогена (tPA) путём транссклеральной инъекции или через трокарную канюлю в супрахориоидальное пространство. Отчеты пациентов[8,9,10] и эксперименты на кроликах[11] продемонстрировали, что введение tPA в супрахориоидальное пространство эффективно и безопасно ускоряет разжижение тромба при супрахориоидальном кровоизлиянии. Подождите не менее 15 минут, пока tPA подействует, прежде чем приступить к операции.

1. Поддерживающий элемент Передней камеры

Инфузионная трубка полезна для поддержания давления при отсасывании жидкости из сосудистой оболочки или при кровоизлиянии. В большинстве случаев лучше всего вводить инфузионную трубку в переднюю камеру (рис. 28.7A, рис. 28.9A). При первоначальном введении инфузионной трубки через плоскую часть сетчатки существует риск надсосудистого введения жидкости, что ухудшает ситуацию. Внутриглазное давление повышается контролируемым образом, чтобы обеспечить отток надсосудистой крови через склеростому. Люстру также можно разместить в паренхиме, так как часто в 6:00 нет сужения, что позволяет напрямую визуализировать дренаж.

2. Определение дренажного участка (участков)

Идеальным местом для дренажной склеротомии является самая высокая точка кровоизлияния или скопления серозной жидкости. Часто она находится в височной области. Для определения расположения жидкости может быть очень полезно провести предоперационное ультразвуковое исследование. Во время операции может быть полезно использовать трансиллюминацию через зрачок. В качестве альтернативы можно использовать склеральный депрессор с подсветкой или световод с 24-калиберной венозной канюлей, введенной через верхнюю часть конца, для обеспечения внешней трансиллюминации (рис. 28.6).

Что касается расположения дренажа спереди назад, то обычно разрез делают на расстоянии 3–8 мм от лимба. Если первый дренаж не удался, попробуйте сделать его в другом месте. Склеротомия проводится так, чтобы она располагалась перед вихревыми венами.

Рисунок 28.6
Трокер 23-го калибра с клапаном был вставлен в самую высокую точку геморрагического отслоения сосудистой оболочки, как было определено с помощью ультразвуковой визуализации, на расстоянии 6–8 мм от лимба и под углом 20° или почти

3. Дренаж

1. Дренаж склерального среза
«Классический» подход заключается в проведении конъюнктивальной перитомии и диатермии склеры. С помощью лезвия типа «Бивер®» (склера) в виде хоккейной клюшки выполняется склеротомия на 1-2 мм в радиальном направлении в квадранте, где скопилось наибольшее количество крови, примерно в 6 мм от лимба (рис. 28.7). Сгустки можно аккуратно удалить с помощью лопатки для циклодиализа. Для «выдавливания» крови можно использовать ватные палочки / тампоны. При интенсивном дренировании может возникнуть риск отслоения сетчатки.[7,12,13]

Рисунок 28.7 Сквозное дренирование склеры при хориоидальном кровоизлиянии
A: Устройство для поддержания внутриглазного давления в передней камере
B: Создание задней склеротомии
C: Игла для облегчения оттока крови из супрахориоидального пространства
D: Легкое надавливание ватной палочкой может помочь выдавить кровь

2. Дренаж с помощью неклапанной канюли
Трансконъюнктивальная альтернатива — установка неклапанной троакарной канюли под углом 20°. [14]

Рисунок 28.8
Дренаж серозного отслоения сосудистой оболочки глаза без клапана (см. также Видео 28.4)

3. Активный Дренаж
Описан активный дренаж супрахориоидального кровоизлияния. Для создания защищенной иглы 26-го или 27-го калибра используется обрезанный склеральный бандаж № 70, оставляющий открытым только кончик иглы. Это позволяет избежать чрезмерного проникновения иглы за пределы супрахориоидального пространства. Для дренирования супрахориоидальной крови можно использовать активный отток.[15,16,17]

4. Комбинированный подход
Для успешного дренирования кровоизлияния и предотвращения ятрогенного повреждения сетчатки можно использовать 3-этапный подход, объединяющий все описанные методы, как описано ниже.[18] (Рисунок 28.9, Видео 28.2)

Рисунок 28.9А
Трокер с клапаном 23-го калибра вставлялся в самую высокую точку геморрагического отслоения сосудистой оболочки, определяемую с помощью ультразвукового исследования в режиме B-сканирования, на расстоянии 6–8 мм от лимба под углом 20° или почти параллельно лимбу. С помощью витректора можно превратить трокер с клапаном в трокер без клапана.

Рисунок 28.9B
С помощью ватных палочек можно выдавить супрахориоидальную жидкость в место склеротомии и способствовать оттоку.

Рисунок 28.9В
Если отток жидкости остается недостаточным, используйте лезвие для расширения уже имеющейся склеротомии (вместо иссечения склеры) до 2–3-миллиметровой радиальной склеротомии. См. также Видео 28.3.

4. Витрэктомия

Витрэктомия не всегда требуется после дренирования сосудистой оболочки. В случаях серозной отслойки хориоидеи без сопутствующей патологии, при которой глаукомное устройство было подключено до операции или во время операции, если прямая визуализация с помощью люстры показывает разрешение наложения сетчатки, витрэктомия не требуется. В этих случаях после дренирования отслойки сосудистой оболочки на заднем полюсе может остаться небольшой карман субретинальной жидкости. Эти серозные отслойки сетчатки часто проходят со временем при наблюдении.

Витрэктомия может потребоваться для восстановления внутриглазного давления (если внутриглазного газа или сбалансированного солевого раствора недостаточно) или для лечения сопутствующей патологии (например, регматогенной отслойки сетчатки). Она также может использоваться для введения внутриглазных жидкостей, чтобы вытеснить кровь из супрахориоидального пространства через склеротомические отверстия или при планировании эндотампонады.

Предпочтительна длинная (6 мм) инфузионная канюля для плоской части роговицы, которую необходимо осмотреть через зрачок перед включением. При отсутствии длинных 6-миллиметровых троакарных канюль троакары можно разместить перпендикулярно и немного спереди, чтобы обойти утолщенную сосудистую оболочку. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать глаз перед операцией по поводу глаукомы (например, трабекулэктомией или установкой дренажного устройства для глаукомы, если это предшествовало отслоению сосудистой оболочки). Если кровоизлияние в результате гипотонии возникло после операции по удалению глаукомы, следует проконсультироваться со специалистом по глаукоме, чтобы определить, нужно ли закрывать дренажные устройства.

Выполните основную и периферическую витрэктомию для устранения витреоретинального вытяжения. Стекловидное тело часто бывает сдавленным и обезвоженным.

5. Эндотампонада газа или силиконового масла

Рассмотрите возможность использования газовой эндотампонады или силиконового масла для предотвращения повторного кровотечения. Использование силиконового масла при остаточной отслойке хориоидеи может привести к недостаточному заполнению после того, как отслойка хориоидеи пройдет. Использование расширяющего газа, такого как 18%-ный перфторпропан, часто может привести к улучшению давления в глазу в ранний послеоперационный период.

6. Закрытие Склеростомы

Склеральный разрез обычно оставляют незашитым (чтобы обеспечить дальнейшее послеоперационное дренирование), а конъюнктива над ним зашивается. Остальные склеростомии зашивают обычным способом.

Видео 28.1-4 демонстрируют методы хирургического дренирования хориоидальных выпотов и хориоидальных кровоизлияний.

Видео

Видео 28.1 Хориоидальный дренаж и восстановление отслоения сетчатки

Видео 28.2 Трансконъюнктивальный дренаж при хориоидальных выпотах

Видео 28.3 Пошаговый подход к удалению отслоений сосудистой оболочки

Видео 28.4 Трансклеральный дренаж хориоидального выпота с помощью канюли 27G без клапана