2.4 Витрэктомия с цифровой ассистенцией

Mali Okada, Дэвид Фабиньи

Введение

В последние годы развитие технологий обработки изображений позволило проводить витреоретинальную хирургию с помощью стереоскопической видеографии. Цифровая камера с расширенным динамическим диапазоном (HDR) устанавливается на стандартный операционный микроскоп или встраивается в него, заменяя аналоговую оптику, через которую хирург традиционно смотрит на пациента. Затем это цифровое изображение проецируется на монитор высокой чёткости, поддерживающий трёхмерную (3D) визуализацию. Надев поляризационные 3D-очки, хирург выполняет операцию, глядя на экран в вертикальном положении «лицом вверх». В настоящее время в продаже имеются такие платформы, как NGENUITY® 3D-система визуализации (Alcon, Форт-Уэрт, Техас) и ARTEVO 800 (Carl Zeiss Meditec).

Потенциальные преимущества

Было предложено несколько преимуществ по сравнению с обычной аналоговой системой.[1] Улучшенная эргономика для хирурга может быть достигнута в положении «голова вверх»; это может снизить риск развития патологий шейного отдела позвоночника, связанных с наклоном головы, в долгосрочной перспективе.[2] Еще одним ключевым потенциальным преимуществом является возможность одновременного отображения нескольких наборов данных (например, результатов интраоперационной оптической когерентной томографии, маркеров торической оси или параметров витрэктомической машины) на одном экране для удобства просмотра (рис. 2.4.1). [3] Кроме того, при использовании 3D-очков все наблюдатели в операционной могут видеть то же, что и основной хирург, что может улучшить обучение хирургов и сестринский уход. Наконец, цифровые фильтры потенциально могут улучшить видимость тканей заднего сегмента (например, стекловидного тела и эпиретинальной мембраны).

Потенциальные недостатки

В настоящее время технология имеет некоторые ограничения. К потенциальным недостаткам можно отнести задержку в работе цифровой системы просмотра по сравнению с реальным временем, что наиболее заметно во время наложения швов. С недавними обновлениями технологии этот недостаток был значительно устранен (теперь 70 мс на платформе NGENUITY®). Требуется время на адаптацию к измененной глубине резкости, цвету и контрастности по сравнению с аналоговой системой.[4,5] Периферийное обследование и периферическая обрезка стекловидного тела также могут быть затруднены, особенно без ассистента для вдавливания склеры.

Практические соображения и предложения

1. Позиционирование пациента:

Учитывайте пространство и логистику, необходимые для перемещения и установки микроскопа и экрана с высоким разрешением. В идеале экран должен располагаться на уровне середины тела пациента (на расстоянии 1,1–1,3 м от хирурга для системы 3D-визуализации NGENUITY®) и так, чтобы хирург работал, слегка повернувшись лицом к экрану (рис. 2.4.2).

2. Оптимизация изображения:

Начинайте каждый случай с фокусировки на кровеносных сосудах лимбальной области, а затем на диске зрительного нерва, когда будет установлена система просмотра для максимального увеличения фокусного расстояния. Для обеспечения более рассеянного освещения и улучшения периферийного обзора можно использовать широкоугольную световую трубу или люстру. Освещенность системы просмотра также можно уменьшить, увеличив коэффициент усиления камеры.

3. Лазерная Безопасность:

В зависимости от местных правил во время любой лазерной процедуры необходимо носить лазерные очки с 3D-фильтром. Это может ухудшить восприятие глубины и чёткость изображения, хотя в большинстве случаев это можно исправить.

4. Материально-техническое обеспечение:

Крайне важно, чтобы технические специалисты театра были знакомы с системой и хорошо обучены её настройке и устранению неполадок, чтобы переход с аналоговой системы на цифровую происходил плавно и быстро.

Рисунок 2.4.1
Цифровой экран с наложением интраоперационной оптической когерентной томографии (пример на платформе NGENUITY®)

Рисунок 2.4.2
Настройка и позиционирование микроскопа и цифрового экрана

Контрольный список NGENUITY™

Стив Чарльз

  • Отверстие
    • Необходимо установить диафрагму на 30%, чтобы получить преимущество в 4,5 раза по глубине резкости
    • Уменьшите диафрагму до 50%, только если изменения роговицы мешают операции по удалению катаракты
  • Сосредоточьтесь
    • Всегда фокусируйтесь с очень большим увеличением
    • Начните с фокусировки на уровне канюли / плоской части, чтобы проверить наличие тканей над инфузионной канюлей и инструментами
    • Перемещайте фокус кзади по мере выполнения витрэктомии
    • Сфокусируйтесь на ERM / ILM / поверхности сетчатки при большом увеличении для отслаивания ERM / ILM и сегментации / отслоения ERM
    • Сосредоточьтесь на радужной оболочке для операции на переднем сегменте, затем на подсказках
  • Увеличение
    • Воспользуйтесь преимуществом большого увеличения, заполнив дисплей по вертикали
  • Оптимизация отображения
    • Необходимо расположить OLED-дисплей на расстоянии 4 футов (1,0–1,3 м) от хирурга
    • Траектория обзора хирурга перпендикулярна дисплею
    • Отрегулируйте высоту дисплея таким образом, чтобы центр дисплея находился на уровне глаз
    • Выключите свет в комнате
  • Яркость и контрастность дисплея Не зависят от воздействия света на сетчатку
  • Снижение светового воздействия на сетчатку в 2-4 раза по сравнению с оптическим прицелом
  • Интенсивность света Constellation ™ 1-5% для хирургии желтого пятна
  • 10–25% интенсивности света Constellation™ для широкоугольного обзора и при кровоизлиянии в стекловидное тело
  • Точная регулировка уровня освещенности путем перемещения эндоиллюминатора внутрь-наружу
  • Не регулируйте уровень освещенности с помощью диафрагмы
  • Яркий OLED-дисплей с высоким динамическим диапазоном обеспечивает фотопическое (круговое) зрение
  • Пропускная способность света микроскопа поддерживает только мезопическое зрение
  • Баланс Белого
    • Передний
      • Карта баланса белого NGENUITY ™ под углом 45 градусов
      • Включен свет микроскопа
      • Свет в комнате выключен
    • Витрэктомия
    • Карта баланса белого NGENUITY ™ под углом 45 градусов
      • Свет микроскопа выключен
      • Подсветка с помощью эндоиллюминатора, расположенного по центру поля зрения
      • Свет в комнате выключен