26.8.1 Интраокулярная линза с креплением к склере — традиционная двухточечная фиксация

Mali Okada, Дэвид Фабиньи, Адриан Фанг

Склеральные шовные линзы — это все более часто используемый метод имплантации ИОЛ. Изначально предпочтение отдавалось склеральным лоскутам и проленовым швам с 2-точечной фиксацией. В новейших методах фиксации используется 4-точечная фиксация и шовный материал Gore-Tex, который обсуждается в главе 26.8.2 Склеральные шовные ИОЛ с 4-точечной фиксацией.

Открытие

Следует уделить время планированию расположения склеротомий, склеральных швов для PC-ИОЛ (180 градусов друг напротив друга, обычно в 3 и 9 часов или в 1:30 и 7:30) и раны для удаления смещённой ИОЛ и установки новой PC-ИОЛ (при необходимости, обычно в верхней части). Расположение раны может быть обусловлено предшествующей или планируемой в будущем операцией (например, трабекулэктомией, дренажным устройством для лечения глаукомы или склеральной пряжкой) и подвижностью конъюнктивы. Если необходимо сохранить верхнюю конъюнктиву для создания глаукоматозной фистулы, рану можно наложить временно. Инфузионную канюлю следует располагать на значительном расстоянии от места наложения склеральных швов (например, на 6 часах), чтобы не задеть их.

Если недавно была проведена сложная операция по удалению катаракты, убедитесь, что разрез на роговице зашит должным образом.

Если ядро выпало, одну (или несколько) склеротомий, возможно, потребуется расширить до 20-го калибра с помощью лезвия MVR, чтобы можно было ввести фрагматомы.

1. Конъюнктивальная перитомия

Начните с выполнения локальной перитомии конъюнктивы ножницами Westcott и конъюнктивальными щипцами в местах, где будут проходить швы. Под этим будут сделаны склеральные лоскуты или канавки. Одна большая конъюнктивальная перитомия может быть выполнена как для склеральных швов, так и для склерального туннеля, если это необходимо для удаления или установки ИОЛ. Используйте наружную диатермию склерального ложа для достижения гемостаза.

2. Витрэктомия

Независимо от сценария, первым шагом является тщательная витрэктомия плоской части цилиарного тела. Особое внимание следует уделить удалению стекловидного тела в передней части, где будет располагаться ИОЛ и где будут наложены швы на склеру. В зависимости от обстоятельств перед манипуляциями с ИОЛ может быть проведена стандартная витрэктомия плоской части цилиарного тела, или может быть показана более ограниченная первичная витрэктомия, если ИОЛ расположена неустойчиво и требуется фиксация подвывихнутой, а не полностью смещенной ИОЛ. Дальнейшее удаление стекловидного тела и завершение витрэктомии плоской части глаза могут быть выполнены после фиксации ИОЛ в этом положении.

В это время часто лучше всего проводить осмотр склеры на предмет разрывов или отслоения сетчатки. Любые разрывы следует лечить с помощью эндолазера.

3. Удалите оставшийся материал линзы.

Если в глазу остался материал хрусталика, его необходимо удалить. Тонкий кортикальный материал часто можно удалить с помощью витректома, но плотный ядерный материал требует удаления с помощью фрагматома (см. главу 26.2 «Ленэктомия плоской части»).

4. Подготовьте места для наложения Склеральных швов

Для этого используются два традиционных метода: склеральные лоскуты или склеральные борозды. Преимущество склеральных лоскутов в том, что они скрывают швы. Потенциальным недостатком является то, что склеральный захват будет недостаточным, что приведёт к позднему смещению ИОЛ из-за того, что шов проходит через склеру. Преимущество склеральных бороздок в том, что они обеспечивают более глубокий склеральный захват, но швы могут обнажиться, что приведёт к раздражению или эндофтальмиту. Открытые швы могут быть обрезаны с помощью аргонового шовного шва.

Швы на склере следует накладывать на расстоянии 180 градусов друг от друга. Наложение шва по диаметру роговицы и разметка лимба могут помочь в позиционировании. Этого также можно добиться с помощью торического маркера. Некоторые хирурги предпочитают накладывать швы на 3 и 9 часах — это позволяет избежать пересечения склеростом. Другие предпочитают делать это в 13:30 и 19:30 — так легче наложить шов, так как он не проходит через нос.

Рисунок 26.8.1.1 A Создание треугольных склеральных лоскутов

Рисунок 26.8.1.2 Использование серповидного лезвия для рассечения лоскута

A. Склеральные Лоскуты

Склеральные лоскуты могут быть прямоугольными или треугольными. Чтобы сделать треугольные склеральные лоскуты, один край делают параллельным лимбу, а другой — под углом 45° к нему (в форме буквы «V», вершиной треугольника к хирургу). Убедитесь, что лимбальный край находится близко к лимбу, чтобы оставалось достаточно места для прохождения склерального шва под лоскутом (рис. 26.8.1.1 и рис. 26.8.1.2).

Обработайте края склерального лоскута неполной толщины склеротомом № 57 или лезвием под углом 15 градусов (рис. 26.8.1.1), следя за тем, чтобы разрезы пересекались друг с другом на вершине. Возьмите вершину треугольного лоскута щипцами № 12 и рассеките склеральный лоскут послойно с помощью полулунного лезвия (рис. 26.8.1.2). Склеральный лоскут должен быть достаточно тонким, чтобы избежать разрывов. Толстый склеральный лоскут оставляет мало склеры, к которой можно было бы пришить его позже. При необходимости выполните дополнительный диатермокоагуляционный гемостаз.

B. Склеральные бороздки

Склеральные борозды могут быть как одиночными, так и двойными. Одиночные борозды представляют собой радиальные разрезы склеры на 180 градусов друг напротив друга, выполненные склеротомом № 57 или лезвием под углом 15 градусов. Борозды проходят от лимба примерно на 3 мм назад. Двойные борозды представляют собой две параллельные борозды с каждой стороны, расположенные на расстоянии примерно 1,5 мм друг от друга.

C. Бесшовный склеральный шов (Z-шов Шурманна)

5. Конструкция ± раны

Если имеется вывихнутая или подвывихнутая ИОЛ, определите её тип и возможность восстановления. Цельную складную ИОЛ нельзя зашить, и её придётся удалить.

Примечание

Неповреждённую трёхкомпонентную или жёсткую (из ПММА) однокомпонентную ИОЛ можно пришить к склере без необходимости её замены, что избавляет от необходимости делать большую рану

Если необходимо удалить ИОЛ, сначала выполните витрэктомию и сформируйте рану в качестве последнего этапа перед удалением ИОЛ. Это позволит избежать ненужной гипотонии во время витрэктомии. Размер раны зависит от размера ИОЛ, которую необходимо удалить или имплантировать. Большинство несгибаемых ИОЛ имеют диаметр оптической части 6,0 мм, и размер раны должен быть не меньше этого значения. Складывающиеся ИОЛ часто можно извлечь/вставить через разрез меньшего размера (например, 2,75 мм), особенно если сначала сделать разрез перед извлечением. Существует два варианта формирования раны:

A. Склеральный туннель

Преимуществом склеральных тоннелей является уменьшение астигматизма и снижение риска протечки. Однако их создание занимает больше времени и является более сложной процедурой. Склеральный тоннель может быть единственным вариантом при недавнем трансплантате роговицы. Автор предпочитает их (рис. 26.8.1.3).

Начните с верхней конъюнктивальной перитомии с помощью ножниц Уэсткотта и конъюнктивальных щипцов. Для достижения гемостаза используйте наружную диатермию на склеральном ложе. Сделайте прямой горизонтальный разрез склеры в неполную толщину на расстоянии 1,5 мм от лимба и параллельно ему (или в форме нахмуренного разреза) с помощью склеротома № 57 или лезвия под углом 15 градусов. Ширина склерального тоннеля зависит от размера оптики имплантируемой ИОЛ. В большинстве случаев достаточно 6,5–7,0 мм (диаметр оптики ИОЛ Bausch + Lomb P366UV составляет 6,5 мм, а ИОЛ Alcon CZ70BD — 7,0 мм). Используя пинцет № 12 и полумесяц, создайте одноплоскостной пластинчатый склеральный туннель до тех пор, пока кончик полумесяца не будет виден через лимб роговицы. Важно сохранять одинаковую глубину между склеральными пластинами, желательно доходя до лимба на средней глубине роговицы. Используйте полумесяц, вращая его, чтобы рассечь склеру в центре, а затем по периферии. Используя полумесяц или кератотом, войдите в переднюю камеру через рану под более крутым углом, чем в первой части раны, чтобы создать «ступенчатый» разрез. Следите за тем, чтобы не заходить слишком глубоко, так как это может привести к случайной травме радужной оболочки и кровоизлиянию. Проведите разрез по всей длине, используя для этого боковую часть кератотома или полумесяц лезвия. Старайтесь удерживать кератотом внутри глаза до тех пор, пока разрез не будет завершён. Многократные проходы могут привести к образованию ложных проходов и неровных склеральных туннелей. Хорошо сформированный склеральный туннель не должен вызывать выпячивание радужной оболочки и должен быть минимально проницаемым даже без швов.

B. Четкий разрез роговицы (лимбальной области)

Прозрачные роговичные (лимбальные) разрезы выполняются по той же методике, что и склеральный туннель, но в области лимба. Сделайте вертикальный лимбальный разрез роговицы с помощью склеротома № 57 или лезвия под углом 15 градусов. С помощью пинцета № 12 и полукруглого лезвия создайте одноплоскостной пластинчатый роговичный туннель. С помощью кератома войдите в переднюю камеру через рану под более крутым углом, прежде чем полностью раскрыть ее с каждой стороны.

Рисунок 26.8.1.3 Склеральный туннель
Разрез выполняется лезвием под углом 15 градусов, затем лезвием в форме полумесяца и / или кератома. Важно, чтобы разрез был отложен и достиг роговицы в середине стромы, чтобы избежать выпадения радужки.

6. ± Удалите смещенную / подвывихнутую интраокулярную линзу

Извлечение ИОЛ может быть затруднительным. Заполните переднюю камеру вискоэластиком, чтобы защитить эндотелий роговицы после извлечения ИОЛ (рис. 26.8.1.4). Убедившись, что ИОЛ свободно перемещается и не содержит стекловидного тела, возьмите ее внутриглазными щипцами (проведенными через склеротомию), стараясь не повредить подлежащую сетчатку. Обычно его проще всего взять за один из тактильных элементов или за оптико-тактильный переход. Иногда полезно сбалансировать ИОЛ на световоде в оптико-тактильном переходе, чтобы можно было снова взять ИОЛ.

Поднимите ИОЛ в плоскость зрачка, снова переверните и опустите микроскоп, чтобы сфокусироваться на переднем сегменте. Уберите световод, продолжая удерживать ИОЛ внутриглазными щипцами. Попытайтесь поднять ИОЛ через зрачок в переднюю камеру. Если это не удается сделать одним движением, можно временно зафиксировать один из гаптиков на передней поверхности радужной оболочки. Если ИОЛ необходимо удалить, её можно сначала безопасно разрезать в передней камере (рис. 26.8.1.5). Это невозможно для жёстких ИОЛ из ПММА и необязательно, если ИОЛ нужно оставить для наложения швов или если размер раны должен быть большим для введения жёсткой ИОЛ.

Захватите ИОЛ в передней камере через рану второй парой внутриглазных щипцов, щипцами Келмана-Макферсона, изогнутыми связывающими щипцами или крючком Сински, чтобы извлечь её из глаза.

Вариант

Если внутриглазные щипцы недоступны, для поднятия вывихнутой ИОЛ можно использовать витрэктомический резак на аспирации

Примечание

Если ИОЛ из трёх частей необходимо сохранить для фиксации к склере, сначала поместите её в переднюю камеру. Для парацентеза роговицы можно использовать микровитреоретинальный нож (MVR) или 15-градусный нож, а для манипуляций с ИОЛ — вторую пару внутриглазных щипцов или крючок Сински.

Рисунок 26.8.1.4 Вывихнутая цельная ИОЛ
Для поднятия вывихнутой ИОЛ можно использовать либо внутриглазные микропинцеты, либо витреотомы (при аспирации).

Рис. 26.8.1.5 Разрезание цельной ИОЛ в передней камере глаза для замены

7. Наложите (Проленовый) шов.

Не доминирующей (например, левой) рукой введите иглу 27-го калибра, согнутую под углом 45 градусов, на шприце объёмом 1,0 мл (куб. см) под склеральный лоскут (или через одну из склеральных борозд) примерно на 1,5–2,5 мм позади лимба, пока кончик иглы не окажется в зрачке. После проникновения в склеру убедитесь, что игла расположена ровно и направлена сразу за радужной оболочкой (рис. 26.8.1.6).

Доминирующей (например, правой) рукой проведите один конец (прямую иглу) двуглавого шовного материала Prolene 9-0 или 10-0 под противоположным склеральным лоскутом (или через одну из склеральных борозд) примерно на 1,5–2,5 мм позади лимба (более позади, если есть рецессия угла передней камеры). Направьте иглу назад — если радужная оболочка «выпуклая», иглу нужно провести более позади. Проденьте кончик прямой иглы в просвет противоположной иглы 27-го калибра, пока она не будет введена как можно глубже. Не давите на иглу в месте соединения с шовным материалом, так как это может привести к разрыву шовного материала. В большинстве случаев прямая игла будет достаточно длинной, чтобы выйти с противоположной стороны. Медленно вынимайте иглу 27-го калибра до тех пор, пока не станет виден кончик прямой иглы, и вытягивайте ее до тех пор, пока на противоположных сторонах глаза не появятся одинаковые отрезки шовного материала. В очень больших глазах, когда прямая игла не может достать до противоположной стороны, слегка наклоните иглу 27-го калибра, чтобы «поймать» прямую иглу при выходе из глаза. Осторожно поместите иглы на двух концах шовного материала Prolene в видимом положении, чтобы случайно не зацепить или не порвать шовный материал.

Вариант

Также можно использовать CV-8 GORE-TEX®. Считается, что этот шовный материал прочнее пролена и с меньшей вероятностью порвётся. Недостатками являются больший размер иглы и шовного материала, а также то, что игла не прямая

Рисунок 26.8.1.6 Наложение шовного материала Prolene
Прямая игла проленового шва (двусторонняя, на одном конце изогнутая игла, а на другом — прямая игла) вводится через плоскую поверхность под склеральным лоскутом, на 1,5 мм кзади от лимба, кзади от радужной оболочки и поперек глаза. Его продевают в иглу 27-го калибра, проходящую прямо напротив и на таком же расстоянии кзади от лимба. Затем прямую иглу выводят наружу так, чтобы две иглы находились по разные стороны глаза.

8. Извлеките шов из основной раны.

С помощью крючка Куглена или Сински выведите нить (которая проходит через зрачок) наружу через основную рану (рис. 26.8.1.7). Разрежьте эту петлю нити и разъедините концы с помощью завязывающих щипцов, следя за тем, чтобы разрезанный конец соответствовал игле.

9. Пришейте концы нити к ИОЛ

Нанесите небольшое количество вязкоэластичного материала на роговицу, а затем смоченную полоску разрезанного стержня Weck-Cel®. Это обеспечит удобную платформу для стабилизации ИОЛ. Стержень Weck-Cel® также минимизирует воздействие света на сетчатку. Убедитесь, что ИОЛ установлена правильно (в форме буквы «S» по отношению к осям). Можно использовать несколько моделей ИОЛ, в том числе:

A. Не складывающийся (с проушинами)

1. Alcon® CZ70BD (оптика 7,0 мм)
2. Bausch + Lomb PMMA P366UV (оптический элемент 6,5 мм)

B. Складывающийся (без проушин)

1. Alcon MA60AC

Преимущество складных ИОЛ в том, что они проходят через более узкую рану, но недостатком является отсутствие ушек. Для предотвращения соскальзывания швов с гаптики можно слегка расширить её с помощью высокотемпературной коагуляции.

С помощью двух пинцетов для завязывания проденьте один из обрезанных концов шовного материала Prolene через узел ИОЛ (или вокруг гаптики, если нет узла). Завяжите шовный материал на гаптике узлами «3-1-1-1». Повторите для другого шовного материала и гаптики и обрежьте свободный конец ножницами Vannas (рис. 26.8.1.8). Большинство хирургов предпочитают завязывать узел на выпуклой (внешней) стороне гаптики, чтобы обеспечить максимальную фиксацию ИОЛ. Другие предпочитают завязывать узел на вогнутой (внутренней) стороне гаптики, чтобы избежать трения/натирания цилиарного тела/отростков. Если вы завязываете узел на гаптике без ушек, убедитесь, что узлы расположены на максимально удалённом от зрачка расстоянии симметрично с обеих сторон. Некоторые хирурги прижигают концы шовного материала, чтобы узел не соскользнул. Осторожно извлеките часть шовного материала из склеральных отверстий, чтобы устранить провисание.

Рисунок 26.8.1.7. Наложение петли из шовного материала Prolene с помощью крючка Куглена

Рисунок 26.8.1.8 Пришивание Пролена к тактильным ушкам

10. Вставьте ИОЛ в глаз.

Введите вискоэластик в переднюю камеру и временно отключите инфузию. Если ИОЛ складная, сначала сложите ее. Используйте пинцет № 12, чтобы приподнять переднюю губу раны, и пинцет Кельмана-Макферсона или изогнутые пинцеты для завязывания узлов, чтобы удерживать ИОЛ. Убедитесь, что ИОЛ правильно повернута перед установкой (рис. 26.8.1.9). Это позволит избежать запутывания внутриглазного шва, проблему, которую трудно устранить без удаления ИОЛ. Аккуратно вставьте ИОЛ за радужную оболочку, натягивая склеральные концы швов, пока она не окажется в центре. Если натянуть швы слишком сильно, ИОЛ может тереться о цилиарное тело/отростки и/или радужную оболочку. Если натянуть швы слишком слабо, ИОЛ может сместиться назад/вниз, что повлияет на ее правильное положение. Не допускайте, чтобы шов запутался в инфузионной канюле.

Если рана относительно герметична, часто предпочтительнее сначала наложить швы на ИОЛ. Если рана протекает, сначала наложите швы на неё.

Рис. 26.8.1.9 Установка ИОЛ с помощью щипцов Келмана-Макферсона

11. Пришейте ИОЛ к склере

У некоторых шовных материалов Prolene на одном конце есть прямая игла, а на другом — маленькая изогнутая игла. У других есть две прямые иглы. Кончик прямых игл следует согнуть под углом 90 градусов с помощью двух держателей (игл). Согнутый конец иглы должен быть коротким.

A. Склеральные лоскуты (рис. 26.8.1.10A)

Проведите иглу под склеральным лоскутом и тяните за неё, пока не останется небольшая петля из шовного материала (рис. 26.8.1.11). С помощью трёх бросков завяжите узел на петле (то есть на самой себе). Снова завяжите узел 3-1-1-1. Небольшая петля из шовного материала должна проходить под склеральным лоскутом. Повторите с другой стороны. Зашейте склеральный лоскут нейлоновой нитью 10-0.

B. Склеральные бороздки

Одиночный (рис. 26.8.1.10B)

Проведите иглу параллельно лимбу (между лимбом и местом, где нить выходит из борозды) изнутри борозды на расстоянии 1 мм от лимба. Введите иглу в склеру с противоположной стороны борозды на расстоянии 1 мм от неё и выведите из борозды. Проденьте нить. С помощью трёх оборотов завяжите нить на петлю (то есть на саму себя). Снова завяжите нить 3-1-1-1. Узел нити должен находиться внутри борозды.

Удвоение (рис. 26.8.1.10C)

Проведите иглу параллельно лимбу изнутри канавки, из которой выходит шовный материал, и через вторую канавку. Повторно введите склеру в ту же вторую канавку на расстоянии 1 мм от нее и выйдите из первой канавки. Протяните шов до конца. Тремя бросками завяжите нить на себя в том месте, где она выходит из склеры. Снова завяжите нить 3-1-1-1. Узел шва должен находиться внутри канавки.

Рисунок 26.8.1.10 Пришивание ИОЛ к склере
Различные методы включают наложение швов с помощью:
A: склерального лоскута (треугольного)
B: одинарного шва
C: двойного шва

Рис. 26.8.1.11 Введение иглы под треугольную склеральную складку
Важно, чтобы был достигнут хороший склеральный прикус, иначе существует риск позднего послеоперационного подвывиха.

12. Наложите швы на Основную рану

Зашейте основную рану нейлоновой нитью 10-го размера. Можно использовать как непрерывные, так и прерывистые швы (рис. 26.8.1.12).

Рисунок 26.8.1.12 Наложение швов на склеральный туннель

13. Удалите склеростомические канюли и произведите инфузию.

14. Наложите швы на конъюнктиву

Наложите швы на конъюнктиву поверх склеральных лоскутов и на основную рану викрилом 7-0 и завершите операцию стандартным способом.

Рисунок 26.8.1.13 Матрасный шов
Чтобы наложить матрасный шов:
A: начните с центра склеральной раны, введите иглу в рану и выведите на проксимальной стороне. Введите иглу с дистальной стороны раны на две трети пути к левому краю раны.
B: Выведите иглу напротив этого прохода с проксимальной стороны раны, затем снова введите иглу с дистальной стороны раны на одну треть пути к концу.
C: Продолжайте остальные проходы вправо.
D: Продолжайте до тех пор, пока не достигнете центра раны, вводя иглу напротив первого прохода и выводя ее из раны.
E: Теперь можно связать два конца шва.
F: Готовый матрасный шов. Все стежки должны располагаться на одинаковом расстоянии друг от друга как по длине, так и по расстоянию от раны. Любые протечки следует проверять с помощью иглы Века-Цел. При наличии протечек могут потребоваться дополнительные прерывистые швы.

Рис. 26.8.1.14 Схематическое изображение фиксации ИОЛ к склере под склеральными лоскутами
A: Двусторонняя игла 9-го или 10-го калибра с прямым наконечником вводится под склеральный лоскут (или через склеральную борозду) примерно в 1,5 мм от лимба. Игла 27-го калибра вводится прямо напротив через другой склеральный лоскут (или борозду).
B: Игла Prolene* 10-го калибра вводится в иглу 27-го калибра и выводится с другой стороны, так что концы иглы Prolene* 10-го калибра находятся на противоположной стороне глаза.
C: Выведите петлю шва через зрачок через основную рану с помощью крючка Куглена.
D: Петля внешнего шва разрезается, и концы разреза пришиваются к ушкам ИОЛ.
E: ИОЛ располагается внутри зрачка, сразу за радужной оболочкой, а два конца шовного материала Prolene 10-0 подтягиваются вверх. Одна из прямых игл 10-0 Prolene сгибается на конце (если только не используется двухсторонняя игла 10-0 Prolene с прямыми и изогнутыми концами), и делается прокол через склеру в месте ее утолщения под склеральным лоскутом (или через бороздки, если они используются). Шов протягивается до тех пор, пока не останется небольшая петля, к которой можно пришить сам шов.
F: Процесс повторяется с другой стороны.

Видео

Видео 26.8.1 ИОЛ с двухточечной фиксацией и склеральным швом