19.2 Биопсия сетчатки и сосудистой оболочки при воспалительных и инфекционных заболеваниях

Гаурав Бхардвадж, Родриго Ангита, Дэвид Чартерис

Показания

Биопсия сетчатки и сосудистой оболочки играет важную роль в решении диагностических проблем, связанных с увеитами.[1] Это инвазивный тест, который может привести к серьезным побочным эффектам, и поэтому его следует проводить только в тех случаях, когда менее инвазивные методы, такие как биопсия стекловидного тела, не дали результатов. Основными показаниями к биопсии сетчатки и сосудистой оболочки являются:[1,2,3]

1. Прогрессирующий и угрожающий зрению ретинит или хориоидит, состояние которых ухудшается, несмотря на лечение
   1. Для выявления возбудителя или синдрома маскарада
   2. Чтобы отличить прямую инфекцию от воспаления (например, саркоидоза)
2. Подозрение на опухолевый процесс
   1. Получить тканевую диагностику для проведения химио- / лучевой терапии
   2. При минимальном поражении стекловидного тела и преимущественно ретинальной или субретинальной патологии
   3. После безрезультатной биопсии стекловидного тела
3. Пациенты с ослабленным иммунитетом (у таких пациентов увеит может протекать нетипично)
   1. Проводить различие между оппортунистическими инфекциями и опухолевыми причинами

Противопоказания

1. Хороший визуальный потенциал, когда возможна биопсия другой структуры
2. Монокулярный статус (относительное противопоказание)

Методы

Двумя методами получения образца сетчатки и / или хориоидеи являются эндоретинальный и транссклеральный. Подход зависит от опыта хирурга, а также от глубины поражения тканей.

1. Эндоретинальный

Это наиболее часто используемый метод благодаря опыту хирурга и общему соотношению рисков и преимуществ.

Преимущества:

• Никаких больших разрезов на глазу
• Снижение риска экспульсивного супрахориоидального кровоизлияния

Недостатки:

• Риск кровоизлияния и отслойки сетчатки
• Небольшой, но потенциально смертельный риск воздушной / перфторуглеродной эмболии[4,5]

Техника:

Райс Дж. К., Либенберг Л., Шольц Р. П., Торр Г. Смертельная воздушная эмболия во время эндорезекции меланомы сосудистой оболочки. Retin Cases Brief Rep. 2014;8:127-9.

Мерас Гутьеррес М., Камара Родригес Э., Пандо Сифуэнтес А., Ортис-Рамирес Г., Соберон Вентура В. Венозно-воздушная эмболия во время витрэктомии для эндорезекции меланомы сосудистой оболочки: клинический случай. Eur J Ophthalmol. 2021:112067212199510.

1. Идеальное место для биопсии — активное поражение, предпочтительно в верхней части сетчатки, на границе поражённой и здоровой ткани
2. Старайтесь брать образцы размером не менее 2 x 2 мм, чтобы получить максимальную диагностическую информацию
3. Выполняется стандартная 3-портовая витрэктомия с использованием предпочитаемого вами калибра. Отправляется чистый неразбавленный образец стекловидного тела и разбавленные промывные жидкости из кассеты
4. Важно обеспечить полное поднятие и удаление задней гиалоидной мембраны из области, где проводится биопсия, иначе это может стать очагом пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и повысить риск послеоперационной отслойки сетчатки. Для полного удаления гиалоидной мембраны может быть полезен триамцинолон. (См. главу 4 «Индукция задней отслойки стекловидного тела»)
5. Выполните диатермию или эндолазерное воздействие на обширную область вокруг предполагаемого места биопсии. Лазер с длиной волны 810 нм (диодный) предпочтительнее лазера с длиной волны 532 нм из-за более высокой поглощающей способности сосудистой оболочки, что способствует гемостазу.[6] Убедитесь, что кровеносные сосуды подвергаются непосредственному воздействию диатермии
6. В зависимости от предпочтений хирурга можно использовать как одноручные, так и двуручные методы
7. После проведения ретинотомии можно выполнить первичную субретинальную биопсию с помощью флейцевой канюли, и этот образец можно отправить отдельно
8. Рассечение сетчатки или комбинированного слоя сетчатки и сосудистой оболочки вдоль середины разграничивающего барьера можно выполнить с помощью комбинации вертикальных и горизонтальных ножниц (совет: на этом этапе и в течение нескольких минут после него повысьте внутриглазное давление до 80 мм рт. ст., чтобы добиться гемостаза).
9. На краю образца биопсии оставляют небольшую ножку, чтобы образец оставался на месте, пока щипцы готовы его захватить
10. Чтобы не повредить образец, можно либо удалить порт и расширить склеротомию, либо сделать отдельную склеротомию плоской части склеры для извлечения образца. Не следует пытаться извлечь ткань через порт с клапаном. (Совет: попросите ассистента пережать инфузионную линию во время извлечения образца, чтобы предотвратить выпадение стекловидного тела) Альтернативный способ извлечения биопсии — аспирация в тупую канюлю большого диаметра, соединённую со шприцем, или захват с помощью гибкой петли
11. После извлечения образец следует осмотреть, чтобы убедиться, что все компоненты присутствуют и не остались в ране. Передайте образец другому члену команды для отправки в лабораторию
12. Зашейте склеротомию и завершите остальную часть процедуры стандартной витрэктомии
13. Выбор тампонады зависит от размера, расположения и количества мест биопсии. При расположении мест биопсии в нижней части глаза, множественных местах биопсии или сопутствующем некрозе сетчатки предпочтительна тампонада силиконовым маслом
14. Если отслоения сетчатки нет, избегайте замены жидкости на воздух, если большая часть сосудистой оболочки открыта вблизи вихревых вен или если биопсия проводится вблизи заднего полюса. Прямую замену жидкости на силиконовое масло можно выполнить путем пассивного выдавливания жидкости с помощью канюли для обратной промывки во время введения силиконового масла

Рисунок 19.2.1 Биопсия сетчатки в нетипичном случае острого некроза сетчатки.
Вертикальные ножницы используются для поднятия лоскута сетчатки в области диатермии.

2. Транссклеральный

Этот метод используется редко, но может быть предпочтительным, если требуется больший образец или если патология расположена глубоко во внешней части сетчатки или сосудистой оболочки. Операцию должны проводить только хирурги, имеющие опыт в этой технике. Для снижения риска экспульсивного кровоизлияния в сосудистую оболочку используется гипотоническая общая анестезия.

Преимущества:

• Может быть взята биопсия большего размера

Недостатки:

• Операция более сложная с технической точки зрения
• Необходимость в общей анестезии
• Повышенный риск осложнений

Техника:

1. Локальная перитомия выполняется для обнажения склерального ложа, а гемостаз достигается с помощью прижигания (совет: для лучшего обнажения можно наложить шелковые швы на экстраокулярные мышцы или, если место биопсии находится под экстраокулярной мышцей, можно отделить ее с помощью предварительно наложенных швов)
2. Место биопсии локализуется с помощью трансиллюминации или непрямой офтальмоскопии и отмечается с помощью маркера для кожи с запасом 2-3 мм вокруг нужной области
3. Стандартная 3-портовая витрэктомия выполняется вместе с образцами стекловидного тела
4. Ламеллярная склерэктомия выполняется с помощью 15-градусного и серповидного лезвий для создания 50-процентного по глубине лоскута склеры, откидывающегося назад
5. Выключите или зажмите инфузионную линию
6. В центре склерального ложа делается небольшой разрез в супрахориоидальное пространство и обнажается сосудистая оболочка
7. Сосудистая оболочка иссекается ножницами Ванна или аналогичными, либо отдельно, либо в сочетании с частичным склеральным окном. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать ятрогенной травмы сетчатки, если только не планируется биопсия сетчатки и сосудистой оболочки в полной толщине. Риск осложнений ниже, если сетчатка остаётся неповреждённой
8. Склеральный лоскут ушивается нерассасывающимися швами, например, из нейлона 9-0, с использованием такого количества швов, которое необходимо для герметичного закрытия. Предварительное наложение основных швов способствует быстрому закрытию раны
9. Теперь инфузию можно снова включить
10. Затем можно наложить швы на конъюнктиву с помощью рассасывающихся нитей или тканевого клея. Преимущество последнего заключается в том, что он помогает запечатать склеральный лоскут
11. Внутренняя часть биопсии осматривается, и при необходимости на свежий край сетчатки наносится лазерная ретинопексия
12. Выбор тампонады зависит от локализации места биопсии и сопутствующей патологии сетчатки

Подготовка

Как и в случае со всеми образцами для биопсии, перед хирургической процедурой необходимо обсудить требования с местной лабораторией, которая будет работать с образцом. Образец обычно делят на более мелкие части, чтобы можно было провести различные лабораторные исследования. Большинство лабораторий требуют, чтобы половина образца была отправлена в свежем виде в фосфатно-буферном солевом растворе для микробиологического исследования, а другая половина — в формалине. Третий образец также может быть отправлен в RPMI для цитологического анализа и проточной цитометрии.

Из-за ценности образца важно работать с патологоанатомической лабораторией, имеющей опыт работы с глазными тканями. Диагностическая эффективность повышается, если тесты проводятся в соответствии с клинической корреляцией, чтобы можно было использовать соответствующие красители и провести иммуногистологическое исследование. В таблице 1 перечислены различные тесты, которые часто проводятся в лаборатории.

H&E — гематоксилин и эозин, PAS — periodic-acid Schiff

Таблица 1. Доступные тесты для ретино-хориоидальной биопсии

Возможные осложнения при биопсии сетчатки и сосудистой оболочки глаза при инфекционных и воспалительных заболеваниях

1. Кровоизлияние /отслойка сосудистой оболочки
2. Катаракта 15%
3. Повышенное внутриглазное давление 13%
4. Кровоизлияние в стекловидное тело 5%
5. Отслойка сетчатки 3%
6. Гипотония 3%
7. Пролиферация эпиретинальной мембраны
8. Усиленное послеоперационное воспаление
9. Эндофтальмит (редко)

Видео

Видео 19.2