5.1 Внутриглазные тампоны и заменители стекловидного тела

Паринья Шрихатраи, Себастьян Вальдштейн, Адриан Фанг, Пайсан Руамвибунсук

Существует множество различных внутриглазных тампонад. Их свойства, включая плавучесть, растяжимость, максимальный размер, продолжительность действия, вязкость, токсичность и радиус действия, описаны в таблицах 1 и 2. Эти свойства определяют наилучший выбор тампонады в различных клинических ситуациях (Таблица 1)

	Физические Свойства	Продолжительность	Самый Большой Размер	Расширение (Чистое)	Показания
Воздух	Плавает	5-7 дней	Немедленный	Никакого расширения	Тампонада склеростомии в обычных случаях (например, при операции на эпиретинальной мембране)
SF6	Плавает 20% Непромокаемый 26% при желании некоторого расширения	1 - 2 недели	36 часов	2X	Не-PVR, первичный RRD Обычная операция на макулярном отверстии
C3F8	Плавает 12 - 14% Непромокаемый 16 - 18% при желании некоторого расширения	6-8 недель	3 дня	4X	Низкие разрывы (по сравнению с SF6) Легкая или умеренная ПВР-отслойка сетчатки Гигантский разрыв сетчатки Некоторые операции по удалению хронических макулярных отверстий
Силиконовое Масло	Плавает Неразъемный 1000 - 10000 сантистоков	Пока не удалили	Немедленный	Никакого расширения	ПВР-отслойка сетчатки средней и тяжелой степени Гигантский разрыв сетчатки Авиаперелеты Повторные операции
Тяжелое Силиконовое Масло	Раковины Неразъемный Вязкость 1400мПас Ретинотоксический эффект через 3 месяца	До удаления (лучше всего <3 месяцев)	Немедленный	Никакого расширения	Отслойка сетчатки с ПВР средней и тяжелой степени (особенно при низшей патологии) Гигантский разрыв сетчатки Авиаперелеты Повторные операции
Перфтор-н-октановое число (PFO)	Раковины Нерасширяющийся Ретинотоксический эффект через 2 недели	До удаления (лучше всего <2 недель)	Немедленный	Никакого расширения	Интраоперационная «третья рука» для прикрепления сетчатки или удаления инородного тела или выпавшего ядра. Временная эндотампонада при тяжелом ПВР или гигантском разрыве сетчатки

Таблица 1. Свойства воздуха/Газа

Дуга контакта (°)	Объем пузырька газа (мл/куб.см)
90	0.28
120	0.75
150	1.49
180	2.40

Таблица 2. Контактная дуга для газовых тампонад

A. Воздух /Газ

Плавучесть и поверхностное натяжение[2] — это характеристики внутриглазного газа, которые способствуют прикреплению сетчатки после операции. Плавучесть выталкивает сетчатку вверх, а поверхностное натяжение препятствует попаданию жидкости в субретинальное пространство. Выбор подходящего воздуха/газа зависит от показаний, указанных в таблицах 1 и 2.[3,4] Решение о тампонировании должно приниматься на основании оценки локализации и типа патологии, ожидаемого интраоперационного заполнения и способности пациента принять положение. На интраоперационное заполнение влияет степень удаления стекловидного тела, внутриглазное давление при закрытии и любая утечка из склеростомы. Хотя приблизительная продолжительность каждой тампонады указана в таблице ниже, результаты могут варьироваться в зависимости от множества факторов.
Внутриглазной газовый пузырь имеет следующую динамику: расширение, выравнивание и растворение.[5] Расширение происходит за счет диффузии азота для достижения равновесия. Поэтому очень важно отключать подачу азота во время общей анестезии, если она используется, при проведении витрэктомии с газовой тампонадой.

Подготовка газа

Газ следует набирать с помощью стерильного фильтра, чтобы предотвратить микробное заражение. Для уменьшения остаточного воздуха, который может снизить концентрацию газа, можно несколько раз выпустить воздух из шприца. Для интравитреального введения газа можно использовать два варианта: чистый (100%, расширяющийся) или процентный (нерасширяющийся) газ.

Чистый газ

в основном используется для пневматической ретинопексии, когда витрэктомия не проводилась. Небольшое количество газа (например, 0,3–0,5 мл 100% SF6 или 100% C3F8) вводится интравитреально. В последующие дни он расширяется.

Процентное соотношение

При процентном соотношении в глаз вводится фактическое процентное соотношение желаемого газа. Необходимый объем 100%-отфильтрованного газа набирается в шприц объемом 50 мл. Затем в тот же шприц набирается отфильтрованный воздух до тех пор, пока объем в шприце не достигнет 50 мл. Например, для 20%-ной смеси SF6 10 мл 100%-ного SF6 доводят до 50 мл, добавив 40 мл воздуха. Для получения 14%-ной смеси C3F8 7 мл 100%-ного C3F3 разбавляют до 50 мл, добавив 43 мл воздуха. Примерно 40 мл газовой смеси вводят в интравитреальную полость. Некоторые газовые продукты поставляются в предварительно смешанных, нерасширяющихся концентрациях (например, EasyGas®).

Оперативная техника

Существует несколько способов введения интравитреального газа: обеспечьте полный отток жидкости из глаза (например, после отслоения сетчатки или операции по удалению макулярной дыры), чтобы обеспечить максимальное заполнение газом.

Способ 1 - Введение через инфузионную линию
(Рисунок 5.1.1)

1.  Удалите одну из верхних канюль. Убедитесь, что она не протекает, и зашейте её, если это необходимо
2. Убедитесь, что оставшаяся верхняя канюля открыта. Это будет так, если канюля не имеет клапана. Если канюля с клапаном, его нужно будет открыть. Для этого можно вставить в канюлю вентиляционное отверстие, которое входит в комплект для витрэктомии, вставить зонд или поместить в канюлю щипцы, чтобы открыть клапан. Если обе верхние канюли были удалены, для выпуска газа можно использовать иглу, вставленную через плоскую часть роговицы
3. Подсоедините шприц с газом к трёхходовому крану на инфузионной линии и поверните кран так, чтобы он был открыт в сторону глаза, но закрыт в сторону аппарата для витрэктомии. Если трёхходового крана нет, шприц с газом нужно подсоединить непосредственно к инфузионной линии (перекройте инфузию, пока она не подключена, и снова подключите её к шприцу с газом, чтобы избежать гипотонии). Во время этого процесса будьте осторожны, так как глаз может сдуться из-за отсутствия давления в инфузионной линии
4. Медленно вводите газ из инфузионной линии, выпуская его через оставшуюся верхнюю склеростому. Обычно это делает ассистент, который сообщает о каждом 5-миллилитровом/кубическом сокращении объема газа в шприце. Газовая смесь вытеснит воздух из глаза. Прекратите введение, когда в шприце останется примерно 10 миллилитров/кубических сантиметров газа. На этом этапе хирург извлечет верхнюю склеростомную канюлю. Внутриглазное давление можно проверить цифровым способом, и если оно слишком низкое, можно ввести небольшое количество дополнительного газа (именно поэтому в шприце оставляют 10 мл/куб. см газа). Катетер для инфузии удаляют последним

Способ 2 - Введение через склеростомическую канюлю

1. Удалите одну из верхних канюль. Убедитесь, что она не протекает, и зашейте её, если это необходимо
2. Откройте инфузионную линию для доступа воздуха, отсоединив ее от аппарата для витрэктомии или повернув трехходовой кран так, чтобы он был открыт для доступа воздуха
3. Медленно введите газ из оставшейся верхней склеростомической канюли, выпустив его через инфузионную линию. Конденсат в инфузионной линии можно увидеть, когда тёплый воздух из глаза вытесняется наружу. Удалите верхнюю склеростомическую канюлю, затем канюлю инфузионной линии

Способ 3- Инъекция из Pars Plana

1. Удалите обе верхние канюли. Убедитесь, что они не протекают, — если они протекают, зашейте их
2. Медленно введите газ интравитреально с помощью 30-калиберной иглы на шприце объёмом 50 мл/куб. см, выпустив его через инфузионную линию. Иглу вводят в интравитреальную полость при внутриглазном давлении 20–25 мм рт. ст., чтобы глазное яблоко оказывало некоторое сопротивление, прежде чем трёхходовой кран инфузионной линии будет открыт для атмосферного давления или инфузионная линия будет отсоединена. При вытеснении тёплого воздуха из глаза в инфузионной линии может образоваться конденсат. После введения газа снимите канюлю с инфузионной магистралью

Рис. 5.1.1 Подача газа через pars plana по инфузионной трубке с клапаном на другом конце.

B. Силиконовое масло

Впрыскивание Силиконового масла

Показания к применению SO перечислены в таблице 3. Основные этапы инфузии и удаления описаны ниже (рис. 5.1.2).

1. Если глаз афакичен, выполните нижнюю периферическую иридэктомию с помощью скальпеля, чтобы предотвратить блокаду зрачка
2. Удалите одну из верхних канюль (обычно со стороны недоминирующей руки) и зашейте склеростому
3. Вводите масло непосредственно через оставшуюся верхнюю канюлю с помощью шприца для вязких жидкостей (VFC). Существуют насадки, которые вставляются в канюлю или надеваются на неё. Насадки, которые вставляются в канюлю, легче контролировать, но они медленнее вводят масло из-за меньшего внутреннего диаметра. Насадки, которые надеваются на канюлю, вводят масло быстрее, но часто соскальзывают с канюли. Чем больше канюля, тем быстрее можно вводить масло
4. Если есть опасения, что канюля может быть случайно введена в супрахориоидальное или субретинальное пространство, необходимо визуально контролировать введение масла
5. Необходимо отсоединить инфузионную линию или повернуть трёхходовой кран так, чтобы он был открыт для атмосферного давления. Это предотвратит повышение внутриглазного давления при введении силиконового масла, но может вызвать временную гипотонию, пока глаз не будет достаточно заполнен силиконовым маслом. Ассистент может регулировать внутриглазное давление, открывая и закрывая инфузионную линию для выравнивания давления с атмосферным при введении силиконового масла. Альтернативный метод — оставить противоположную верхнюю склеростому на месте во время введения силиконового масла, чтобы выпустить воздух. Затем его удаляют, а склеростому зашивают, как только глаз наполняется достаточным количеством масла, чтобы не лопнуть при открытии инфузионной линии для доступа атмосферного воздуха
6. По мере приближения к полному заполнению глаза маслом его следует наклонять так, чтобы канюля, через которую выходит воздух (обычно это инфузионная линия, открытая для атмосферного давления), располагалась выше. Это означает, что воздух сможет выйти из глаза, и будет достигнуто полное заполнение глаза маслом. Продолжайте инфузию до тех пор, пока масло не начнёт поступать по инфузионной линии, а в стекловидном теле не останется воздуха. В глазу с афакией следите за тем, чтобы масло заполняло зрачок, но не переливалось, иначе оно попадёт в переднюю камеру. Иногда полезно оставить немного воздуха в передней камере, чтобы предотвратить попадание масла
7. Проверьте внутриглазное давление, прощупав глазное яблоко или используя тонометр Шиотца. Важно не переполнить глаз, так как это может вызвать глазную гипертензию, с которой трудно справиться без хирургического удаления масла. Для лечения патологии верхнего века требуется меньше силиконового масла, чем для лечения патологии нижнего века
8. Удалите все оставшиеся канюли и зашейте все склеростомы викрилом 7-0, чтобы предотвратить попадание субконъюнктивального масла

Рисунок 5.1.2 Инъекция силиконового масла
Слева: инфузия через порт 23-го калибра

Рисунок 5.1.2 Инъекция силиконового масла
Справа: масло касается задней капсулы.

Удаление Силиконового Масла

Силиконовое масло следует удалить, когда эндотампонада больше не нужна, но до того, как разовьются осложнения, связанные с маслом (эмульгирование, глаукома, вызванная силиконовым маслом). Обычно масло можно удалить через 2–6 месяцев после введения. В некоторых случаях после повторной отслойки сетчатки может быть принято решение оставить силиконовое масло на неопределённый срок, чтобы предотвратить повторное отслоение. Оставление силиконового масла на неопределённый срок может снизить риск развития фтизиса глазного яблока в будущем.

1. Требуется как минимум 2 порта: для инфузии и аспирации. Однако обычно проще всего выполнить стандартную витрэктомию плоской части глаза с тремя портами (с дополнительной светопроводящей трубкой) [рис. 5.1.3A]. После удаления силиконового масла можно осмотреть глазное дно, а при необходимости выполнить другие процедуры, такие как пилинг эпиретинальной мембраны или дополнительную эндофотокоагуляцию
2. Извлекайте масло непосредственно через верхнюю канюлю с помощью шприца для вязких жидкостей (VFC). Существуют насадки, которые вставляются в канюлю или надеваются на неё. Насадки, которые вставляются в канюлю, проще в использовании, но медленнее вводятся из-за меньшего внутреннего диаметра. Насадки, которые надеваются на канюлю, вводятся быстрее, но часто соскальзывают с канюли; однако с помощью этих систем можно выдавливать силиконовое масло даже через системы 27-го калибра. Чем больше канюля, тем быстрее можно извлечь масло. Масло также можно отсасывать вручную с помощью шприца
3. Во время активной аспирации канюлю следует как можно дольше удерживать внутри основного масляного пузыря (рис. 5.1.3B). Когда удаление масла будет завершено, наклоните глаз так, чтобы склеростома, из которой аспирируется масло, находилась в верхней части. Будьте осторожны, так как, как только VFC окажется вне масляного пузыря и начнёт аспирировать жидкость, глаз может запасть из-за прекращения инфузии. Если осталось небольшое количество масла, оно может выйти наружу через склеростому, если канюля не имеет клапана
4. Иногда, несмотря на аспирацию с помощью VFC, в глазу остается масло. Эмульгированные капли могут прилипать к цилиарным отросткам, связкам и задней поверхности радужной оболочки. В этом случае можно провести повторную замену жидкости и воздуха, аспирируя с поверхности жидкости (где находится масло, так как оно плавает) с помощью резака. Во время замены жидкости и воздуха следите за тем, чтобы поток поступающей жидкости не был слишком сильным, чтобы не травмировать и не отслоить сетчатку
5. При вдавливании склеры часто выделяется дополнительный остаточный жир
6. Иногда в переднюю камеру попадают небольшие пузырьки масла. Это часто происходит, если масло эмульгировалось, если повреждена зрачковая мембрана или если у пациента афакия. Масло из передней камеры можно удалить с помощью парацентеза лимба. Лучше всего делать это в последнюю очередь (после повторных замен жидкости и воздуха и надавливания на склеру), так как масло будет всплывать, если только не будет слишком сильно затемнять глазное дно

Рисунок 5.1.3 Удаление силиконового масла

Слева (A). Аспирационный порт расположен в верхней части, справа (B). активная аспирационная канюля как можно дольше находится внутри основного пузыря

C. Тяжелое Силиконовое масло

К тяжелым силиконовым маслам относятся такие продукты, как Densiron® 68 и Densiron® Xtra. Эти масла оседают и полезны для лечения отслоения сетчатки с низким показателем PVR.

Настой тяжелого Силиконового масла

Тяжёлое силиконовое масло можно вводить так же, как и обычное, после замены жидкости на воздух. Периферическая иридотомия для афакичного глаза должна располагаться сверху.

Удаление тяжелого Силиконового Масла

Тяжёлое силиконовое масло обычно следует удалять в течение 3 месяцев после имплантации, чтобы избежать токсического воздействия на сетчатку. Эта процедура сложнее, чем обычное удаление силиконового масла. Ещё важнее удерживать канюлю внутри пузырька с тяжёлым силиконовым маслом, так как пузырёк имеет тенденцию «опускаться» с конца аспирационной канюли на поверхность сетчатки. Если это происходит, для извлечения и аспирации тяжёлого силиконового масла может потребоваться более длинная канюля или катетер.

D. Перфтор-н-октан (PFO, перфторуглеродная жидкость (PFCL), «тяжёлая жидкость»)

PFO — это особый вид жидкости, которая не имеет запаха и цвета, но обладает низкой вязкостью и более высокой удельной массой и плотностью, чем вода. PFO обычно используется в качестве «третьей руки» для устранения отслоения сетчатки без необходимости выполнять дренажную ретинотомию для обмена жидкости и воздуха, а также для лечения гигантских отслоений сетчатки. Иногда его оставляют в глазу в качестве временной эндотампонады на 1–2 недели при тяжёлых отслоениях сетчатки и гигантских отслоениях сетчатки. Подробную информацию об использовании PFO см. в главе 5.2 «Показания и осложнения при использовании PFO».

Рисунок 5.1.4
PFO используется для расправления сетчатки в случае GRT, что позволяет относительно легко провести эндолазерную операцию.

Видео

Видео 5.1 Удаление силиконового масла и оставшейся тяжелой жидкости