20.1 Субмакулярное кровоизлияние

Хунг-Да Чоу, Kuan-Jen Chen, Вэй Чи Ву, Чи-Чун Лай, Адриан Фанг

Субмакулярные кровоизлияния (СК) могут возникать в следующих случаях (рис. 20.1):

1. Неоваскуляризация сосудистой оболочки глаза
   1. Неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация
   2. Полипоидная хориоидеальная васкулопатия
   3. Другие причины неоваскуляризации 1-го или 2-го типа
2. Разрыв макроаневризмы артерии сетчатки
3. Травматический разрыв сосудистой оболочки

Рисунок 20.1 Цветная иллюстрация левого субмакулярного кровоизлияния

Основные цели лечения — удалить кровь из макулы, чтобы избежать потенциальной токсичности для сетчатки, и устранить основную причину. Варианты лечения включают:

1. Интравитреальное введение анти-VEGF (антител к фактору роста эндотелия сосудов)
2. Тканевой активатор плазминогена (t-PA) вводится интравитреально или в субретинальное пространство для растворения сгустков крови
3. Пневматическое смещение — интравитреальная или субретинальная инъекция воздуха или газа для отведения крови от макулы
4. Витрэктомия плоской части стекловидного тела (PPV) — для доступа к субретинальному пространству и увеличения пространства для пневматического смещения. Вышеописанные процедуры могут использоваться по отдельности или в комбинации. Некоторые распространённые стратегии с их показаниями и преимуществами описаны в таблице 20.1:[1]

Примечание

Проспективная серия несопоставимых случаев продемонстрировала преимущество интравитреального t-PA + пневматического смещения при лечении субмакулярных кровоизлияний, вторичных по отношению к неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации.[3] Исследование показало более благоприятные результаты, если оно было проведено в течение 14 дней после начала СМГ. Однако инъекция t-PA сопряжена с риском повторного кровотечения и должна проводиться осторожно, особенно в острой фазе (менее чем через 3 дня после начала SMH).

Выбор терапии зависит от многих факторов, в том числе:

• Лежащая в основе этиология
  • В целом только CNV будут реагировать на интравитреальное введение анти-VEGF
  • Операция витрэктомии удаляет стекловидное тело и может сократить период полувыведения будущих интравитреальных инъекций анти-VEGF
• Продолжительность кровотечения
  • Острые кровоизлияния могут быть сопряжены с большим риском развития кровотечения при т-ПА
  • Хронические кровоизлияния могут быть менее чувствительными к попыткам смещения
• Количество кровоизлияния
  • Тонкие кровоизлияния рассасываются быстрее и могут не требовать пневматического вытеснения
• Уровень кровоизлияния
  • Субретинальные кровоизлияния можно переместить, но кровоизлияния под пигментным эпителием сетчатки переместить сложнее. Часто кровь присутствует на обоих уровнях. В этом случае необходимо определить, достаточно ли много крови под сетчаткой, чтобы перемещение было целесообразным. Кровь под пигментным эпителием сетчатки, как правило, более тёмного цвета, чем кровь под сетчаткой. ОКТ-исследование незаменимо для определения уровня крови. Автофлуоресцентная ангиография также может помочь определить уровень крови. Поскольку липофусцин в пигментном эпителии сетчатки обладает гипераутофлуоресценцией, субретинальная кровь вызывает блокировку фоновой гипераутофлуоресценции, в то время как субэпителиальная кровь этого не делает. Глаза с субэпителиальной кровью могут иметь более неблагоприятный прогноз в отношении зрения (рис. 20.2)
• Расположение кровоизлияния по отношению к ямке
  • Из-за положения тела легче сместить кровоизлияние вниз и в сторону, чем вверх или в нос. Пациенту с преимущественно верхним кровоизлиянием в макулу может не помочь пневматическое смещение, которое может привести к попаданию большего количества крови в фовеа
• Острота зрения и зрительные потребности
  • Если острота зрения хорошая или зрительные потребности невелики, то хирургические вмешательства с сопутствующими рисками будут восприняты менее восторженно
• Сопутствующая глазная патология
  • Если у больного глаза уже плохое зрение из-за других заболеваний, то хирургическое вмешательство с сопутствующими рисками вызовет меньше энтузиазма
• Возраст пациента
  • Очень пожилой пациент со значительными сопутствующими заболеваниями может не подойти для хирургического вмешательства
• Способность принимать позу
  • Пациенты, которые не могут лежать лицом вниз, могут не подходить для пневматического перемещения

Рисунок 20.2 Субмакулярное кровоизлияние
Фотография глазного дна (A) и изображения оптической когерентной томографии (B) демонстрируют субмакулярное кровоизлияние и скопление жидкости в макуле и фовеа.

Витрэктомия и пневматическое Смещение

Ниже приводится описание витрэктомии с газовой тампонадой, субретинальной терапией тканевым активатором плазминогена и терапией анти-VEGF:

1. Открытие

Порты для склеротомии и инфузии должны быть установлены так же, как при стандартной витрэктомии. Размер склеротомии зависит от имеющихся инструментов (включая субретинальную канюлю).

2. Витрэктомия

Центральная и периферическая витрэктомия должны выполняться при широкоугольном обзоре. Задняя гиалоидная мембрана должна быть приподнята, если она еще не приподнята (рис. 20.3).

Рисунок 20.3 Интраоперационный вид того же пациента на рисунке 20.1

3. Субретинальная инъекция т-ПА

Наберите разведенный (в BSS®) t-PA (например, 25–50 мкг/0,1 мл, используя до 100 мкг) в шприц Viscous Fluid Control (VFC). Наденьте субретинальную канюлю (например, 41-го калибра) на шприц и выпустите большую часть воздуха из конца шприца (установите низкое давление при введении, например, 10 мм рт. ст., затем держите шприц вертикально и «вводите» до тех пор, пока t-PA не покажется из кончика субретинальной канюли). При большом увеличении изображения макулы аккуратно введите кончик канюли в самую высокую точку субмакулярного кровоизлияния, подальше от крупных сосудов, диска зрительного нерва и фовеа. По возможности избегайте папиллярно-макулярного пучка. Медленно введите тканевой активатор плазминогена в субретинальное пространство, наблюдая, как сетчатка «вздувается» (рис. 20.4). Возможно, процедуру придется повторить в нескольких местах. Иногда полезно оставить в шприце несколько маленьких пузырьков воздуха, чтобы можно было увидеть, как жидкость вытекает из кончика канюли. Аккуратно извлеките субретинальную канюлю тем же путем, которым она была введена. При правильном выполнении это часто бывает атравматичной процедурой с минимальным кровотечением и без необходимости использования эндолазера в месте(ах) инъекции (рис. 20.5). Если VFC недоступен, хирург может рассмотреть возможность использования ручной инъекции без контроля давления с помощью шприца и короткой трубки. Однако это чревато повреждением пигментного эпителия сетчатки во время инъекции.

Рисунок 20.4 Субретинальная инъекция тканевого активатора плазминогена
Во время субретинальной инъекции может наблюдаться вздутие (образование пузырька).

Вариант

При обширных субретинальных кровоизлияниях рассмотрите возможность использования ретинотомии для удаления крови.[4] После эндодиатермии выполните небольшую ретинотомию за пределами макулы в месте наибольшего скопления крови, предпочтительно в верхнем квадранте. Введите перфторуглеродную жидкость (PFCL) от фовеа наружу, чтобы вытеснить кровь в стекловидное тело через место ретинотомии, затем промойте и удалите кровь из стекловидного тела. Небольшое количество субмакулярной крови, как правило, остается в субретинальном пространстве даже при тампонировании PFCL. Аспирируйте PFCL и позвольте промывочному раствору попасть в субмакулярное пространство, чтобы еще больше разбавить кровь, а затем повторно введите тяжелую жидкость, чтобы вытеснить ее. При необходимости повторите этот маневр несколько раз. Наконец, необходимо максимально удалить субретинальную жидкость и кровь и применить эндолазер вокруг ретинотомии после замены жидкости на воздух

4. Обследование с угнетением Склеры на 360 °

С помощью склерального депрессора оттяните периферическую часть сетчатки, чтобы проверить её на наличие разрывов. Уделите особое внимание месту склеростомии. Обработайте все разрывы сетчатки с помощью эндолазера или криопексии.

5. Жидкостно-воздушный обмен

Переключите инфузию на подачу воздуха и выполните частичный обмен жидкости на воздух, оставив небольшое количество жидкости. Это позволяет «пространству» для газового пузыря вытеснить субмакулярное кровоизлияние (обычно вниз).

Рис. 20.5 Интраоперационный вид после субретинальной инъекции tPA с «вздутием» сетчатки

6. ± Интравитреальный Анти-VEGF

При необходимости интравитреальное введение анти-VEGF может быть выполнено на этом этапе, если препарат не был введен в субретинальное пространство. В качестве альтернативы его можно ввести после операции в клинике (рис. 20.6).

7. Внутривитреальный газ

Для тампонады вводится нерасширяющаяся концентрация C3F8 (около 14%) или SF6 (около 20%).

8. Поза

Положите пациента лицом вниз под углом 40° к горизонтали.[5]

Рис. 20.6. Послеоперационный снимок глазного дна, демонстрирующий верхний газовый пузырь, смещение субретинального кровоизлияния вниз и отслоение пигментного эпителия в области макулы

Рисунок 20.7 Массивное Субретинальное кровоизлияние
Объём и степень субретинального кровоизлияния настолько велики (A), что потребовалась инъекция тканевого активатора плазминогена под сетчатку (B) и помощь тяжёлой жидкости (C) для удаления крови из ретинотомии (D, стрелка). После дренирования (D) объём субретинальной крови значительно уменьшился.

A

B

C

D

Рисунок 20.7 Массивное Субретинальное кровоизлияние
Объём и степень субретинального кровоизлияния настолько велики (A), что потребовалась инъекция тканевого активатора плазминогена под сетчатку (B) и помощь тяжёлой жидкости (C) для удаления крови из ретинотомии (D, стрелка). После дренирования (D) объём субретинальной крови значительно уменьшился.

Видео

Видео 20.1 Витрэктомия при субмакулярном кровоизлиянии