4. Индукция задней отслойки Стекловидного тела

Sebastian Waldstein, Адриан Фанг

При большинстве операций по витрэктомии (отслоение сетчатки, сквозные макулярные отверстия и т. д.) важно убедиться в наличии задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). В других случаях необходимость приподнять заднюю гиалоидную мембрану должна быть сопоставлена с риском ятрогенного разрыва или отслоения сетчатки. Это более вероятно, если задняя гиалоидная мембрана плотно прилегает.

Индуцирование PVD

1. Очистите места склеростомии и выполните основную витрэктомию
2. Переключитесь с режущего на аспирационный режим резака для витрэктомии
3. Расположите кончик витректома по одну сторону от диска зрительного нерва (рис. 4.1)
4. Аспирируйте при максимальном вакууме (например, 650 мм рт. ст.) над диском зрительного нерва, стараясь захватить стекловидное тело. Этому можно способствовать, медленно перемещая наконечник из стороны в сторону и время от времени делая паузы
5. Как только наконечник скальпеля заполнится стекловидным телом, направьте его по касательной над поверхностью сетчатки, прежде чем аккуратно приподнять. Безопаснее всего сначала приподнять заднюю гиалоидную мембрану до диска зрительного нерва. Внимательно следите за приподнятием задней гиалоидной мембраны, особенно на переднем крае, где могут возникнуть разрывы сетчатки
6. Если задняя гиалоидная мембрана не поднимается, сделайте надрез, чтобы освободить порт для надреза, и повторите описанные выше действия
7. Задний гиалоидный мешок нужно поднимать только до уровня экватора. Агрессивное поднятие может привести к разрыву сетчатки. После поднятия задний гиалоидный мешок часто продолжает слегка приподниматься по мере удаления периферической части стекловидного тела

Рисунок 4.1 PVD-индукция с помощью резака на оптическом диске

Сложные PVDs

Индукция PVD может быть более сложной при следующих обстоятельствах.

1. Более сильная витреоретинальная адгезия:
   1. Патология витреомакулярного интерфейса (FTMH и VMTS)
   2. Сахарный диабет
   3. Астероидный гиалоз
   4. Молодые пациенты
2. Когда стекловидное тело срезано близко к поверхности сетчатки и диска зрительного нерва.
   Напротив, у пожилых пациентов с псевдофакией и эпиретинальными мембранами вероятность развития ПВД выше.

Вызывающий Сложный PVD

• Чтобы максимально захватить стекловидное тело, важно направить порт резака в сторону от центра диска зрительного нерва и направить его радиально над поверхностью сетчатки, прежде чем поднимать. Это можно повторить в разных направлениях вокруг диска зрительного нерва, но каждый раз порт резака должен быть направлен в сторону от диска зрительного нерва. Иногда полезно захватить стекловидное тело по окружности диска зрительного нерва, прежде чем отводить его в сторону
• Красители можно использовать для визуализации стекловидного тела и облегчения индукции ПВД. Это необязательно, но полезно, если индукция ПВД затруднена или если есть сомнения в том, что задняя гиалоидная мембрана приподнята. Синие красители полезны, если хирург уже использует их для отслаивания мембран (например, эпиретинальных мембран и макулярных дыр). Они будут располагаться поверх диска зрительного нерва и «покачиваться», а не легко сдуваться инфузионной канюлей, когда задняя гиалоидная мембрана еще прикреплена. Однако лучшим средством для окрашивания стекловидного тела является разбавленный триамцинолона ацетонид (Кеналог®). Его можно вводить в полость стекловидного тела с помощью канюли с мягким наконечником на 3-миллилитровом шприце. Необходимо вводить лишь небольшое количество непосредственно над диском зрительного нерва. Лучше меньше, да лучше — вы хотите добиться «сахарной корочки», но не «снежной бури», иначе обзор будет ухудшен
• Для создания PVD можно использовать экструзионную канюлю с мягким наконечником и плоскую линзу с большим увеличением (рис. 4.2). Вакуум при экструзии должен быть максимальным. Преимущество мягкого наконечника в том, что он покрывает меньшую площадь поверхности по сравнению с портом резака, а также в том, что вакуум прикладывается к поверхности сетчатки, а не под углом 90 градусов к ней, как в случае с портом резака. Используйте канюлю с мягким наконечником, чтобы приподнять край стекловидного тела над диском зрительного нерва, а затем резак, чтобы завершить PVD
• Для индукции PVD можно использовать и другие инструменты, в том числе гибкую петлю, пинцет, скальпель или изогнутую иглу

Рис. 4.2 Канюля с мягким наконечником, установленная на поверхности сетчатки для инициирования PVD

Другие моменты, касающиеся задней отслойки стекловидного тела (ПВД)

• Признаки того, что уровень PVD не был повышен, включают:
  • Окрашивание задней гиалоидной мембраны (например, при интравитреальном введении триамцинолона ацетонида)
  • Признак «удара рыбы». Если канюля с мягким наконечником расположена рядом со зрительным нервом, силиконовый наконечник резко согнётся, как только коснётся остатков стекловидного тела
  • При выполнении витрэктомии в минимальном объёме стекловидное тело попадает в резак. Часто хирург обнаруживает, что ему приходится «повторять» витрэктомию после того, как он ошибочно решил, что она завершена, и осознаёт свою ошибку только после успешного введения ПВД
  • При аспирации в области диска зрительного нерва при повышенном давлении инфузии центральная артерия сетчатки не восстанавливается (т. е. в резак аспирируется стекловидное тело, а не BSS®)
  • Если используются неклапанные канюли, то BSS® свободно вытекает из глаза через порт для резака (стекловидное тело не закупоривает склеростому из-за своего заднего прикрепления). Однако это также наблюдается при адекватной полной витрэктомии
• Стекловидное тело наиболее плотно прилегает к диску зрительного нерва, макуле и сосудам
• Не выполняйте слишком обширную витрэктомию перед индукцией PVD, иначе будет сложно поднять давление.
• Не поднимайте заднюю гиалоидную мембрану выше сосудистых дуг, так как это повышает риск периферических разрывов
• Будьте осторожны, так как могут возникнуть разрывы стекловидного тела и остаться пластинка стекловидного тела. Это особенно часто встречается у людей с патологической близорукостью и задними стафиломами
• У пациентов с сильно прилипшим к задней капсуле стекловидным телом (например, при ВМД, пролиферативной диабетической ретинопатии и т. д.) зачастую безопаснее сначала выполнить витрэктомию в экваториальной области, чтобы отделить переднюю и заднюю части стекловидного тела. Переднюю часть стекловидного тела можно обрезать, а заднюю часть стекловидного тела можно приподнять с меньшим риском разрыва периферии

Видео

Видео 4.1 Индукция PVD с помощью щипцов ILM и триамцинолона в качестве вспомогательного средства