15.3 Вискодиссекция при пролиферативной диабетической ретинопатии

Джастин Таунсенд

Вискодиссекция преретинальных мембран полезна при лечении тракционной отслойки сетчатки (ТОС) различной этиологии, в частности пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) и серповидно-клеточной ретинопатии.

При отслойке сетчатки из-за преретинальной мембраны визодиссекция идеально подходит для удаления диффузных преретинальных мембран с плотными и/или многочисленными спайками сетчатки. Визодиссекция позволяет создать хирургическую плоскость в потенциальном пространстве между преретинальными мембранами и сетчаткой, «удерживая» сетчатку сзади и отделяя и «поднимая» преретинальные мембраны. К дополнительным преимуществам относятся локализация преретинального кровоизлияния с помощью вязкоупругой мембраны и возможность стабилизировать отслоенную сетчатку как при тракционном, так и при регматогенном отслоении.

Вискодиссектор Хаббарда (Bausch & Lomb) был создан для облегчения вискодиссекции задней и периферической мембран сетчатки. Он доступен как 25-го, так и 27-го калибра. Он оснащен выдвижной канюлей с углом наклона до 90 градусов. Он используется в сочетании со шприцем для введения вязкой жидкости и трубкой, а также с настройками вязкой инъекции на аппарате для витрэктомии.

Рисунок 15.3.1 Вискодиссектор Хаббарда для висцерального рассечения преретинальных мембран

Рисунок 15.3.2 Вискодиссектор Хаббарда для висцерального рассечения преретинальных мембран

Рисунок 15.3.1 и рисунок 15.3.2 Вискодиссектор Хаббарда для вискодиссекции преретинальных мембран

Настройка и процедура

  1. Возьмите две пробирки с выбранным вязкоупругим материалом (предпочтительно использовать вязкоупругий материал с хорошей адгезией) и загрузите их в шприц объёмом 10 куб. см/мл, при этом плунжер VFC должен быть закрыт примерно на 1,5 куб. см/мл. Вязкоупругий материал следует загружать осторожно, чтобы в него не попал воздух. Правильная техника заключается в том, чтобы вводить вязкоупругий материал в боковую часть шприца, вращая шприц в руке почти так же, как мороженое в рожке
  2. Затем вискодиссектор присоединяется сначала к гибкому шлангу небольшой длины (короткому, чтобы избежать чрезмерных вязкоупругих потерь), а затем к вискодиссектору
  3. Затем вискодиссектор заполняется при соответствующем давлении впрыска (обычно 30–38 мм рт. ст.)
  4. Перед введением вискодиссектора в глаз выполняется ограниченная витрэктомия для улучшения визуализации и удаления кровоизлияния в стекловидное тело. Переднее и заднее стекловидное тело следует разделить
  5. Необходимо определить или создать заднюю гиалоидотомию, чтобы вискодиссектор можно было ввести между задней гиалоидной мембраной и сетчаткой. В идеале эта гиалоидотомия должна быть небольшой, чтобы предотвратить чрезмерное вытекание введенного вязкоэластичного вещества. Затем витректомат извлекается и вводится вискодиссектор. Канюля вводится между задней гиалоидной мембраной (и внутренними мембранами) и сетчаткой, а наконечник выдвигается до тех пор, пока не окажется параллельно поверхности сетчатки. Это облегчает разделение преретинальных мембран и снижает вероятность разрыва сетчатки и непреднамеренной субретинальной вязкоэластичной инъекции (рис. 15.3.1)
  6. Затем с помощью автоматического ножного управления вводится вискоэластик. Затем вискоэластик вводится между преретинальными мембранами и сетчаткой, создавая операционную плоскость (рис. 15.3.2).
  7. Кончик вискодиссектора можно перемещать в стороны для тупого рассечения выявленных плотных фиброзно-сосудистых спаек витреоретинальной оболочки
  8. Если преретинальные мембраны рассечены в значительной степени, но не полностью, вискодиссектор можно заменить на витректор, и отделенные преретинальные мембраны можно безопасно удалить, не затрагивая сетчатку (рис. 15.3.3). Затем вискодиссектор можно снова ввести для удаления оставшихся преретинальных мембран

Рис. 15.3.3 Затем витректор заменяется вискодиссектором для продолжения разделения преретинальных мембран

Рис. 15.3.3 Затем витректор заменяется вискодиссектором для продолжения разделения преретинальных мембран

  1. Кровоизлияние, возникающее из-за разрыва фиброзно-сосудистых тяжей, обычно локализуется вязкоупругой тканью, которая задерживает потерю визуализации. Кровоизлияние можно устранить с помощью повышения внутриглазного давления, интравитреальной диатермии и вымывания
  2. Периферические мембраны, например, при серповидно-клеточной ретинопатии и тяжёлой пролиферативной диабетической ретинопатии, аналогичным образом удаляются с помощью комбинации вискодиссекции и тупого рассечения с использованием инструмента для вискодиссекции. Изогнутая расширенная канюля предназначена для использования в факичных глазах без контакта с хрусталиком

ПРИМЕЧАНИЕ

Было установлено, что субретинальный вязкоэластичный материал не токсичен для сетчатки. Однако, поскольку он может искажать хирургические плоскости и препятствовать поглощению энергии эндолазера, его следует по возможности минимизировать

Видео

Видео 15.3 Случай отслоения сетчатки с помощью вискодиссектора