26.7 Интраокулярные линзы с фиксацией Радужки

Хасенин Аль-херсан, Джаянт Шридхар

Интраокулярные линзы с фиксацией на радужной оболочке (ИОЛ) используют радужную оболочку пациента для поддержки вторичных линз при отсутствии достаточной капсульной поддержки. Они могут быть расположены спереди (перед радужной оболочкой) или сзади (за радужной оболочкой).

1. Предоперационные соображения

Перед имплантацией ИОЛ с фиксацией к радужной оболочке оцените анатомию радужной оболочки, отметив наличие предшествующих иридэктомий, значительной атрофии или других анатомических нарушений, которые могут помешать адекватной фиксации ИОЛ к радужной оболочке.

Факторы риска такого нарушения работы радужной оболочки включают:

• Прошлая травма
• Увеит в анамнезе
• Врожденные аномалии

2. Преимущества и недостатки линз с фиксацией на радужной оболочке

Преимущества:

• Относительно быстрая и простая техника (коготь радужки)
• Превосходный косметический эффект при правильном выполнении (коготь радужки)
• Заднее расположение линз с фиксацией на радужной оболочке потенциально может снизить вероятность декомпенсации роговицы по сравнению с AC-IOL
• Линзы с фиксацией на ириде, расположенные сзади, не нарушают иридокорнеальный угол
• Витрэктомия может и не потребоваться, если она проводится кпереди
• Минимальный риск смещения ИОЛ в будущем при размещении кпереди
• Если в глазу уже есть смещённая трёхкомпонентная линза, её можно переместить (пришить к радужной оболочке), а не вводить новую линзу

Недостатки:

• Не подходит при травме радужки или увеите
• Долговременная атрофия радужки остается проблемой
• Может быть более подвержен синдрому сухого глаза, раздражению радужной оболочки, хроническому воспалению и кистозному макулярному отёку
• Требуется более крупный разрез (диаметр оптической части 5,5 мм), так как ИОЛ изготовлена из ПММА и не складывается. Часто требуется создание склерального тоннеля, и существует риск усиления астигматизма
• Риск вывиха — особенно высок при расположении сзади (и PMMA)
• Может исказить форму зрачка (овальный «кошачий глаз»), если не установлен должным образом (и его трудно снять)
  • Может затруднить послеоперационное обследование заднего сегмента
  • Неправильная форма зрачков может привести к появлению бликов и ореолов
• Трудно расконсервировать после обрезки

3. Методы фиксации радужной оболочки

A. Коготь Радужной Оболочки

Коготь радужки защемляет ткань радужки между двумя “коготками”, расположенными на расстоянии 180 градусов друг от друга на зрительном стекле. ИОЛ «коготь радужки» первоначально была имплантирована в переднюю камеру, но впоследствии была преобразована в ИОЛ «задняя камера» с ретропупиллярной фиксацией.

Этот метод включает в себя:

• Создание одного или двух парацентезов роговицы (с носовой и височной сторон, на расстоянии 180 градусов друг от друга) и основного разреза шириной 5,5 мм в верхней части. Шлеммов канал часто предпочтительнее, чем разрез роговицы, так как он меньше подвержен астигматизму. Если у пациента глаукома и в будущем ему может потребоваться операция по фильтрации глаукомы, шлеммов канал можно временно расположить так, чтобы не повредить верхнюю конъюнктиву (рис. 26.7.1).

A

B

C

D

Рисунок 26.7.1
A: Создаётся склеральный туннель шириной 5,5 мм
B: Для создания склерального туннеля используется полумесяц
C: Парацентезы создаются на расстоянии 180 градусов друг от друга с помощью 15-градусного лезвия
D: Для сужения зрачка используется внутрикамерный ацетилхолин

2. Введите интракамерно ацетилхолин (для сужения зрачка, что позволяет добиться большей периферической анклавации и избежать овализации зрачка) (рис. 26.7.1D)
3. Вводят дисперсионный вязкоэластик в переднюю камеру
4. Выключите инфузию. Это предотвратит выпадение вязкоэластичного вещества из основной раны. Ассистент хирурга может временно включать/выключать инфузию для поддержания внутриглазного давления
5. Вставьте ИОЛ через основную рану в переднюю камеру с помощью имплантирующих щипцов, которые входят в комплект. Убедитесь, что ИОЛ правильно повернута таким образом, чтобы оптическая часть была направлена назад при заднем расположении или вперед при переднем расположении. Гаптические элементы должны быть совмещены с парацентезами роговицы и располагаться под углом 180 градусов (рис. 26.7.2).

A

B

C

D

Рисунок 26.7.2
A: ИОЛ вводится через склеральный туннель
B: ИОЛ поворачивается в нужное положение с помощью крючка Сински
C: ИОЛ захватывается имплантирующими щипцами
D: Затем ИОЛ помещается в ретропупиллярное положение непосредственно перед имплантацией

6. Для переднего размещения: убедитесь, что ИОЛ вогнута вниз. С помощью инструмента для энуклеации поднимите радужную оболочку между захватами
7. Для заднего размещения: убедитесь, что ИОЛ вогнута вверх. Расположите ИОЛ за радужной оболочкой. Ориентируя тактильные ощущения в направлении носа и виска, приподнимите ИОЛ так, чтобы тактильные ощущения начали проявляться через строму радужной оболочки на средней периферии. Используйте иглу 30-го калибра (изогнутую под углом 45 градусов и закреплённую на 1-миллилитровых шприцах в качестве ручки) или крючок Сински, чтобы протолкнуть строму радужной оболочки вниз между захватами (рис. 26.7.3A и рис. 26.7.3B). При использовании крючка Сински вы можете дотянуться до обоих захватов с помощью одного парацентеза — это позволяет не менять руки, удерживая линзу

Рисунок 26.7.3
A: Вогнутая ИОЛ вводится с помощью 30-миллиметровой иглы, слегка наклоняя линзу к радужной оболочке
B: Та же техника повторяется с противоположной стороны; при этом необходимо поменять руки местами
C: Основная рана закрывается нейлоновой нитью 10-0

A

B

C

Рисунок 26.7.3
A: Вогнутая ИОЛ вводится с помощью 30-миллиметровой иглы, слегка наклоняя линзу к радужной оболочке
B: Та же техника повторяется с противоположной стороны; при этом необходимо поменять руки местами
C: Основная рана закрывается нейлоновой нитью 10-0

B. Зашитая радужная оболочка:

Линзы с иридэктомией фиксируются поверх или за иридой путём пришивания каждого гаптического элемента к ириде (рис. 26.7.4).

1. Выполните шаги 1-4, как в случае с линзой с диафрагмальным коготком
2. Вставьте ИОЛ через основной разрез и расположите фиксаторы за радужной оболочкой так, чтобы оптическая часть находилась над радужной оболочкой
3. Для фиксации линзы можно использовать узел Зипсера с проленом 10-0 на игле STC-6, привязав гаптику к радужной оболочке. Иглу проводят через парацентез, затем через радужную оболочку, расположенную проксимально к гаптике, под гаптикой и через дистальную часть радужной оболочки и роговицу. Процесс повторяют для другой гаптики
4. После фиксации гаптики с помощью крючка Сински оптику продвигают за зрачок
5. Перейдите к шагам 8-10, описывающим технику нанесения когтя на радужную оболочку

Рисунок 26.7.4 Хрусталик с зашитой Радужной оболочкой

Рисунок 26.7.5 Путь иглы
проходит от проксимальной части роговицы в переднюю камеру, затем в проксимальную часть радужной оболочки и далее в заднюю камеру. Затем она проходит под связкой, через дистальную часть радужной оболочки, затем в переднюю камеру и, наконец, выводится через дистальную часть роговицы

Рисунок 26.7.6
Выведите дистальную часть шва через тот же парацентез, через который шов был введен в переднюю камеру

Рисунок 26.7.7
Повторите шаги на рисунке 26.7.5 и рисунке 26.7.6 дважды, но для последующих проходов создавайте только один бросок на шаге 3.
Повторите шаги на рисунках 26.7.5-7 для других тактильных

Видео

Видео 26.7.1 Установка интраокулярной линзы за зрачок

Видео 26.7.2 Линзы с зашитой Радужной оболочкой