5.2.1 Показания к ПФО и осложнения

Джонатан С. Чанг, Стэнли Чанг

Перфторуглеродные жидкости (PFCL) являются универсальным вспомогательным средством при витреоретинальной хирургии, особенно при лечении отслоения сетчатки, осложненного пролиферативной витреоретинопатией (ПВР), гигантскими разрывами сетчатки (ГРС) или отслоением сетчатки в результате открытой травмы глазного яблока.[1,2,3,4] PFCL также полезны в качестве «третьей руки» при некоторых видах первичного отслоения сетчатки, дислокации фрагментов хрусталика и дислокации интраокулярных линз, а также при ИОЛ и других витреоретинальных манипуляциях. В частности, в Соединённых Штатах используется перфтор-н-октан (PFO), но в других странах также используются перфтордекалин (PFD) и перфторфенантрен. Свойства PFO, которые делают его пригодным для использования во время операции, — это его прозрачность, удельный вес 1,7, вязкость, аналогичная вязкости физраствора, и высокое давление паров. Он проходит высокую степень очистки для медицинского применения.
Чтобы свести к минимуму осложнения при использовании PFO, рекомендуется во время витрэктомии также использовать следующие инструменты:

  • Клапанная канюля для снижения турбулентности инфузионной жидкости BSS при введении в глаз и минимизации образования мелких или периферийных пузырьков («рыбьих икринок»), которые могут мигрировать под сетчатку через разрыв сетчатки
  • Широкоугольный или панорамный обзор, позволяющий увидеть периферический край пузырька PFCL, приближающегося к разрывам сетчатки, а также обеспечить отличную визуализацию во время обмена жидкости и воздуха
  • Канюля с двумя отверстиями для введения ПФОК.[5] ПФОК выходит сбоку от наконечника канюли. При витрэктомии с использованием малого калибра этот инструмент имеет несколько боковых отверстий для снижения внутриглазного давления во время введения (рис. 5.2.1).

Рисунок 5.2.1
Двухканальная канюля для введения PFO. Вентиляционные боковые порты позволяют выводить BSS для снижения внутриглазного давления во время введения PFO.

  • Трубка высокого давления позволяет ассистенту удерживать шприц и контролировать скорость инъекции, пока хирург манипулирует канюлей. Это обеспечивает больший контроль над большим шприцем. Канюля VFC при низком давлении инъекции также может использоваться для контроля инъекции PFO с помощью ножной педали

Метод введения ПФО

  • PFO следует вводить, когда сетчатка подвижна, и предпочтительно при наличии разрывов сетчатки. В случаях «закрытой или узкой воронки» при PVR для раскрытия складок сетчатки и отслоения задней эпиретинальной мембраны лучше использовать вязкоэластичный материал (например, Healon®). После удаления задних преретинальных мембран и достижения подвижности сетчатки можно использовать PFO для расправления сетчатки
  • Прежде чем вводить PFO, убедитесь, что отслоение задней части стекловидного тела подтверждено, так как пузырь может закупорить гиалоид, если его предварительно не приподнять
  • При введении ПФОФ инъекция должна быть медленной, кончик инъекционной иглы должен находиться внутри пузырька ПФОФ, чтобы он рос как один большой пузырёк. Необходимо наблюдать за диском зрительного нерва, и если центральная артерия сетчатки закрывается или пульсирует, скорость инъекции следует замедлить. Следите за тем, чтобы сетчатка расправлялась. Необязательно заполнять стекловидное тело за одну инъекцию — введите ПФОФ до комфортного уровня, а затем добавляйте ПФОФ по мере необходимости во время операции (рис. 5.2).

Рисунок 5.2.2
Инъекция PFO. Хирург начинает вводить препарат в область прикрепленной сетчатки, выдавливая субретинальную жидкость вперед. Конец канюли остается внутри пузырька PFO, чтобы избежать образования «рыбьих яиц».

  • При введении или извлечении инъекционной канюли держите ее наконечник подальше от разрывов сетчатки, чтобы свести к минимуму вероятность того, что несколько капель PFO могут вытечь и пройти субретинально через разрывы сетчатки. По возможности рассматривайте возможность введения через троакар, чтобы канюля не проходила через большой разрыв сетчатки. При прохождении через сетчатку перед достижением места инъекции всегда поддерживайте отрицательное давление в шприце, так как без отрицательного давления PFO часто вытекает из канюли. При выполнении процедуры обмена жидкости и воздуха всегда поддерживайте небольшое отрицательное давление в канюле для отсасывания при введении и извлечении из глаза, чтобы предотвратить непреднамеренную утечку PFO
  • При введении обязательно раскатывайте / «выдавливайте» жидкость, покачивая и вводя PFO сначала в область, где меньше субретинальной жидкости
  • Помимо того, что PFO позволяет избежать задней ретинотомии, он выравнивает заднюю часть сетчатки и уменьшает её подвижность, благодаря чему можно полностью удалить стекловидное тело из лоскута при разрыве сетчатки и срезать периферическую часть стекловидного тела. Таким образом, он помогает при витрэктомии при липком гиалоидном синдроме, когда сетчатка также очень подвижна
  • По мере повышения уровня PFO имейте в виду, что механическое воздействие на глазное яблоко (например, надавливание на склеру) может привести к образованию пузырьков PFO на периферической поверхности. Если пузырьки образуются часто, уменьшите давление инфузии.
  • Перед наложением ПФО на разрыв сетчатки обязательно устраните натяжение, так как разрыв с неослабленным натяжением будет служить ловушкой для субретинального ПФО

По мере того, как PFO заполняет глаза:

  • Остаточные преретинальные мембраны можно визуализировать и удалить с помощью PFO
  • Сбрейте периферическую часть стекловидного тела, чтобы снизить вероятность передней ПВС (рис. 5.2.3)

Рисунок 5.2.3 Депрессия склеры с обнажением стекловидного тела вблизи слезной точки

  • Осмотрите периферию сетчатки на предмет разрывов или признаков остаточной тракции, которая требует расслабляющей ретинотомии или отслойки мембраны. Если PFO не может расправить сетчатку в какой-либо области, это говорит о наличии остаточной тракции. В таких случаях PFO часто принимает яйцевидную, а не сферическую форму
  • Если небольшой периферический разрыв не удаётся обнаружить, PFO может вытеснить субретинальную жидкость через разрыв и выявить его («феномен Шлезингера»). Разбавленный трипановый синий также можно ввести субретинально с помощью канюли 41-го калибра, и когда PFO расправляет сетчатку, синяя жидкость выходит через разрыв сетчатки
  • В глазах с отслоением сетчатки после открытой травмы глазного яблока полностью удалите стекловидное тело в месте отслоения
  • Если натяжение сетчатки устранено, PFO можно добавить выше уровня разрывов сетчатки. Это облегчает лазерное лечение разрывов (особенно ретинотомию), так как улучшается визуализация (рис. 5.2.4)

Рисунок 5.2.4 Лазерная коррекция большого заднего разрыва под PFO

  • Лазерное лечение под PFO, где это возможно, для устранения разрывов сетчатки и лазерных ожогов сделает разрывы сетчатки более заметными во время газожидкостного обмена. Для устранения наиболее передних участков разрыва часто требуется дополнительная лазерная фотокоагуляция на воздухе (когда обзор расширится).

Удаление PFO (Жидкостно-воздушный обмен)

Расположите канюлю с мягким наконечником рядом с наиболее удалённым от центра разрывом сетчатки и начните аспирацию периферической передней стекловидной жидкости (активную или пассивную аспирацию). По мере поступления воздуха в глаз передняя сетчатка расправляется, и субретинальная жидкость вытесняется обратно в стекловидное тело. Когда передняя сетчатка расправится, начните аспирацию ПФО, начиная с верхней поверхности пузырька. Возможно, вам придётся вернуться к внутренней аспирации субретинальной жидкости, если она станет видна. Если разрыв находится в зубчатой линии, то PFO можно заполнить до зубчатой линии и выполнить там обмен жидкости и воздуха. Если разрыв находится в задней части, то PFO можно заполнить до самого заднего разрыва и выполнить там обмен жидкости и воздуха. Любая субретинальная жидкость, находящаяся перед пузырём PFO, будет вытолкнута из разрыва по мере поступления воздуха спереди, а экстракция через канюлю будет продолжаться в месте разрыва (рис. 5.2.5).

Рисунок 5.2.5
Размещение экстрационной канюли во время FAX. Субретинальная жидкость отводится кпереди от края ПФО и кзади от входящего пузырька воздуха.

  • Ближе к концу аспирации ПФО оставайтесь рядом с диском зрительного нерва или внутри сосудистых аркад. Не прикасайтесь к макуле канюлей с мягким наконечником. На поверхности сетчатки будет виден блестящий рефлекс. Придерживайте пальцем аспирационное отверстие флейцевой иглы, чтобы ПФО не попало обратно в глаз
  • Поверхность сетчатки следует промыть солевым раствором, чтобы «очистить» поверхность сетчатки и удалить остатки жидкости. Если при промывании видны пузырьки, аспирируйте, повторно промойте и снова аспирируйте
  • При необходимости добавьте дополнительную лазерную фотокоагуляцию через воздух. Поле зрения расширится под воздействием воздуха

Прямая замена PFO силиконовым маслом

  • Прямой обмен PFO/SO можно использовать для снижения риска отслоения сетчатки (например, при GRT RD)

Способ 1 (С использованием подсветки люстрой)

  • При необходимости: подготовьте, сняв клапаны с одной из клапанных канюль. Это обеспечит выход стекловидного тела при попадании силиконового масла в глаз. Это возможно при использовании некоторых установок с DORC или B&L, где клапаны можно снять, но может быть невозможно при использовании других установок, таких как Oertli
  • Используйте свет люстры для освещения
  • Наденьте канюлю для силиконового масла с металлическим наконечником на шприц VFC, наполненный силиконовым маслом. Эта канюля вставляется в клапанную канюлю во время инъекции масла. Экструзионная (мягкая) канюля вставляется в канюлю, из которой был удалён клапан. Линия инфузии перекрывается
  • Медленно вводите силиконовое масло до тех пор, пока оно не достигнет ПФО и внутриглазное давление не нормализуется, прежде чем вводить иглу для экструзии в стекловидное тело. На этом этапе следует выполнить внутренний дренаж субретинальной жидкости (описано выше)
  • На аппарате Alcon Constellation инъекция VFC выполняется в двуручном режиме, что позволяет одновременно вводить масло и активно аспирировать с помощью ножной педали.
  • После того как силиконовое масло заполнит глаз, кончик аспирационной иглы помещается на верхнюю поверхность пузырька PFO. Аспирация может быть пассивной или активной, в зависимости от диаметра, при этом необходимо следить за центральной артерией сетчатки на предмет закрытия или пульсации
  • Когда замена PFO подходит к концу, поместите мягкий наконечник рядом с последним пузырьком PFO, несколько раз нажмите на педаль, чтобы отсосать воздух, пока пузырек не исчезнет. Держите палец на отверстии резервуара для отсасывания, чтобы PFO не попал обратно в глаз

Альтернативный Метод

  • Если вы не хотите использовать люстру для освещения, силиконовое масло можно ввести через инфузионную трубку (только 23G). Укрепите силиконовую трубку на инфузионной канюле, обвязав металлическую часть канюли шёлковой нитью 4-0, и подсоедините шприц VFC к инфузионной трубке (силиконовое масло может ввести ассистент — прощупайте глаз, чтобы убедиться, что давление остаётся нормальным). Убедитесь, что во время инфузии под высоким давлением силиконовая трубка остаётся соединённой с канюлей
  • Используйте активную экстракцию для удаления PFO, как описано выше, пока SO закапывается в глаз через инфузионную линию

Конкретные области применения PFO

  • Отслоение сетчатки, угрожающее макуле: PFO может предотвратить попадание субретинальной жидкости под макулу во время операции
  • Отслоение сетчатки с образованием пузырей: инъекция PFO после центральной витрэктомии оттягивает сетчатку назад от инструментов для витрэктомии и снижает риск ятрогенных разрывов сетчатки за счёт уменьшения подвижности сетчатки
  • Гигантская отслойка сетчатки: Периферический край пузыря ПФО должен оставаться позади лоскута гигантской отслойки. Затем периферическое основание стекловидного тела должно быть удалено и выбрито на 360º. Если край отслойки загнут, ПФО можно ввести над разрывом сетчатки, а край можно развернуть под ПФО
  • Субмакулярное кровоизлияние, связанное с проникающей травмой или неоваскулярной формой ВМД: ПФО может вытеснить субретинальную кровь из области макулы
  • Субретинальный газ при рецидивирующем РН: PFO часто помогает вытеснить газ из субретинального пространства, подтягивая сетчатку кзади
  • Факофрагментация сохранившихся фрагментов хрусталика (без отслоения сетчатки): используйте только то количество, которое необходимо для защиты макулы от циркулирующих фрагментов, которые могут повредить макулу. Слишком большое количество ПФО приведет к смещению фрагментов хрусталика на периферию и за пределы поля зрения[6]
  • Вывихнутая ИОЛ: используйте небольшое количество раствора, чтобы приподнять край ИОЛ и легче захватить его пинцетом
  • Отслоение сетчатки с сопутствующим дефектом макулы: PFO можно использовать для выравнивания макулы при отслоении внутренней пограничной мембраны. Внутреннюю пограничную мембрану можно окрасить, а PFO предотвратит попадание красителя в субретинальное пространство[7]
  • Аутотрансплантация сетчатки или лоскут ILM: PFO часто помогает стабилизировать трансплантат и сохранить его положение на макуле во время замены жидкости воздухом[8]
  • Внутриглазное инородное тело: PFO можно использовать для поднятия внутриглазного инородного тела кпереди и для защиты макулы при извлечении внутриглазного инородного тела

Сохранение PFO и использование PFO в качестве краткосрочной эндотампонады

Жидкости на основе перфторуглеродов предназначены для внутриоперационного использования и обычно удаляются по завершении процедуры. Остаточные мелкие капли могут сохраняться и иногда вызывать осложнения. Остатки PFO с большей вероятностью испарятся, если в глазу, получающем газ, останется несколько пузырьков из-за границы раздела жидкость/газ. Если в глазу, получающем масло, останется несколько пузырьков, то пузырьки PFO с большей вероятностью сохранятся. ПФО в передней камере можно удалить с помощью щелевой лампы и 30-калиберной иглы на шприце, так как оно может вызвать локальное воспаление, макулярный отёк и периферические передние синехии. Если после операции обнаруживается субфовеальная капля и есть вероятность улучшения остроты зрения, её следует удалить хирургическим путём с помощью канюли 38- или 41-го калибра.

Есть сообщения хирургов, которые успешно использовали PFO интравитреально в течение 1–2 недель для нижней тампонады сетчатки в сложных случаях отслоения сетчатки[9] , а также для хирургии некоторых сложных макулярных отверстий. Длительная тампонада PFCL не рекомендуется, так как она ретинотоксична, вызывает воспаление и катаракту. Кроме того, PFCL имеет тенденцию распадаться на мелкие пузырьки, которые трудно удалить полностью.

Видео

Видео 5.2.1.1 PFO в качестве краткосрочной эндотампонады при гигантских разрывах сетчатки

Видео 5.2.2.2 PFO в качестве вспомогательного средства при гигантских разрывах сетчатки