11.3 Удаление имплантата Склеральной пряжки

Сулейман Альхумайд, Адриан Фанг, Гарри Флинн

Показания

Склеральную пряжку может потребоваться удалить по следующим причинам:

1. Экструзия
2. Инфекция и/ или эндофтальмит (крайне редко)
3. Трудноизлечимая диплопия
4. Боль
5. Набухание эписклерального имплантата MIRAgel

В большинстве случаев удаление склерэктомической пряжки проводится при выпячивании пряжки. Закрытие конъюнктивы над выпяченной пряжкой обычно приводит к повторному выпячиванию в будущем, поэтому зачастую лучше просто удалить пряжку. Обычно это безопасно делать через три месяца или позже после имплантации, когда сетчатка восстановится, а углубление от пряжки останется даже после её удаления. Если склерэктомическая петля находится на глазу в течение многих лет, важно тщательно осмотреть периферическую часть сетчатки с помощью непрямой офтальмоскопии на предмет признаков инвазии, которая может привести к перфорации глазного яблока при удалении склерэктомической петли. На случай, если это произойдёт, всегда полезно иметь под рукой склерэктомическую заплатку.

Имплант MIRAgel (MIRA, Inc.) представлял собой гидрогелевый материал, использовавшийся для склерэктомии, который был представлен в 1980-х годах. Его преимуществом было то, что он представлял собой губчатое вещество с гидрофильными порами, в которых при смачивании могли удерживаться противоинфекционные средства. Также было известно, что имплантаты увеличиваются в размерах после хирургической имплантации. Этот отёк вызывал долгосрочные осложнения через 5–10 лет после имплантации, приводя к эффекту массы орбиты, нарушениям подвижности глазного яблока, истончению склеры, миграции и обнажению имплантата (рис. 11.3.2). Иногда эффект массы ошибочно диагностировали как опухоль орбиты. Производство препарата было прекращено в 1995 году. Имплантаты MIRAgel особенно сложно удалять из-за их хрупкости.

Рисунок 11.3.1 Открытая Губка Роговицы

Рис. 11.3.2 Экструдированная эписклеральная имплантационная система MIRAgel с обширным отёком через несколько лет после имплантации

Рисунок 11.3.3 После удаления имплантата на рисунке 11.3.2 было обнаружено, что склера очень тонкая

Список Оборудования

1. Конъюнктивальные щипцы
2. Ножницы Уэсткотта
3. Тенотомические ножницы Стивенса
4. Ватные палочки (q-tips)
5. Мышечные крючки (например, Джеймсона и фенестрированные)
6. Тяговые швы
7. Непрямой офтальмоскоп и конденсирующая линза

Необязательный

1. Петля для объектива
2. Ложка для потрошения
3. Всасывающая канюля с ручным управлением
4. Криотерапевтический зонд
5. Сбалансированный солевой раствор
6. 3% Борная кислота
7. Цианоакрилатный клей
8. Трансплантат склерального пластыря

Процедура

Удаление склеральной пряжки обычно представляет собой относительно простую процедуру. В большинстве случаев она выполняется для устранения выпячивания, и в этом случае конец пряжки будет виден. Обычно его можно извлечь с помощью конъюнктивальных щипцов, но если он не двигается, может потребоваться более обширная конъюнктивальная перитомия и рассечение некоторых склеральных швов. После удаления склеральной пряжки следует осмотреть склеру на предмет истончения, а конъюнктиву закрыть викрилом 7-0. Подконъюнктивально вводят антибиотик и стероид в соответствии со стандартным протоколом.

Имплантаты MIRAgel гораздо сложнее удалить. Процесс их удаления описан ниже:

1. Растяните конъюнктиву над обнажившейся застёжкой или набухшим имплантатом MIRAgel, стараясь не повредить окружающую капсулу или не раздробить имплантат MIRAgel на более мелкие кусочки
2. Использование тенотомических ножниц Стивенса для аккуратного и тупого рассечения вокруг имплантата Buckle или MIRAgel
3. Наложите вытяжные швы под прямые мышцы, чтобы обеспечить лучшее воздействие
4. Для осмотра глазного дна следует использовать непрямой офтальмоскоп и линзу
5. Склеру следует осмотреть снаружи на предмет признаков истончения или перфорации
6. Для разрезания пряжки можно использовать ножницы Уэскотта или лезвие, а в случае отека имплантата MIRAgel можно использовать их для вскрытия капсулы вокруг него
7. Для удаления разрезанной пряжки можно использовать пинцет, а для аккуратного надавливания на набухший имплантат MIRAgel и его продвижения через капсулу и конъюнктивальное отверстие можно использовать ватные палочки или крючок для мышц
8. Для извлечения фрагментов, отколовшихся от большей части имплантата MIRAgel, также можно использовать петлю для линз или ложку для выскабливания

   Вариант 1
   Во время установки имплантата MIRAgel можно использовать мини-отсасывающую канюлю, чтобы аспирировать отколовшиеся фрагменты меньшего размера.

   Вариант 2
   В случае радиального расположения имплантата MIRAgel и после вскрытия капсулы перед ним криозонд можно приложить к его открытой поверхности, заморозить передний край имплантата и аккуратно извлечь его целиком.

   Вариант 3
   Для орошения и заполнения пространства под швом можно использовать сбалансированный солевой раствор, который поможет удалить мелкие фрагменты MIRAgel, которые могли отколоться во время родов.

   Вариант 4
   В литературе сообщалось об использовании борной кислоты для удаления имплантатов MIRAgel. Борная кислота вызывает обезвоживание имплантата, он уменьшается в размерах и становится менее хрупким.

9. Шаги 6-8 можно повторить в разных квадрантах
10. Необходимо проверить открытую область вокруг глазного яблока и область внутри капсулы на наличие оставшихся фрагментов имплантата
11. Капсулу следует аккуратно вскрыть, проверяя склеру на наличие истончения или перфорации. Небольшие участки перфорации можно закрыть с помощью швов или цианоакрилатного клея. Для закрытия более крупных участков истончения или перфорации может потребоваться склерэктомия
12. Закройте конъюнктиву
13. Периокулярные инъекции антибиотиков
14. Латание и защита