11.2 Эндоскопическая склерэктомия (пряжка «Люстра»)

Николас Яннуцци, Джаянт Шридхар

Несмотря на многолетний опыт, изгиб склеры применяется реже, и на его долю приходится лишь небольшая часть опыта витреоретинальных тренировок.[1] Деформация склеры обычно выполняется при непрямом офтальмоскопическом наблюдении. Вариант этого метода, первоначально описанный Nam et al.,[2] позволяет разместить склеральную пряжку под операционным микроскопом с использованием люстрового освещения и бесконтактной или контактной широкоугольной микроскопической системы наблюдения в сочетании с криопексией или лазерной фотокоагуляцией. К потенциальным преимуществам относятся улучшенная визуализация периферической сетчатки, прямой обзор во время внешнего дренирования субретинальной жидкости, возможность перехода на витрэктомию плоской части сетчатки, расширенные возможности обучения и улучшенная эргономика.[3] К недостаткам относятся необходимость внутриглазной манипуляции в ходе процедуры, которая в противном случае проводилась бы за пределами глаза, риск повреждения хрусталика в глазах с факией, а также снижение маневренности и хирургического поля зрения при использовании операционного микроскопа для процедуры buckling.

Показания и оборудование для Крепления Склеральной Пряжки Люстры

Показания, противопоказания и обычно используемые материалы для склерэктомии те же, что и при обычной склерэктомии, описанной в главе 11.1 «Регматогенная отслойка сетчатки». В дополнение к обычному набору инструментов для склеротомии необходимы источник света, например, 25-миллиметровый (рис. 11.2.1), и широкоугольная система наблюдения, а также викриловый или кишечный шовный материал 7-0 или 6-0 для закрытия склеротомии. Ретинопексию можно проводить с помощью криотерапии, непрямого лазера или эндолазера с подсветкой.

Процедура Склерозирования Склеры

Как и при обычной процедуре склерэктомии, предоперационная локализация разрывов с помощью вдавливания склеры является важнейшим первым шагом для успешной склерэктомии.

Перитомия конъюнктивы, рассечение капсулы Тенонова сухожилия и выделение прямых мышц могут быть выполнены наружно или с помощью операционного микроскопа так же, как при обычной склерэктомии. Затем склеру осматривают на предмет эктазии.

1. Локализуйте отслойку и разрывы сетчатки

После принятия решения о проведении процедуры в переднюю камеру глаза помещается осветительный прибор. Рекомендуется располагать осветительный прибор под углом 90 градусов к основному очагу патологии для оптимальной визуализации в факичном глазу и под углом 180 градусов к основному очагу патологии в псевдофакичном глазу. Затем можно манипулировать глазом, удерживая прямые мышцы и осветительный прибор. Периферия осматривается с помощью надавливания на склеру и направления света от лампы на интересующие области. У пациентов с факией следует соблюдать осторожность и не перемещать зонд от лампы в переднем направлении, чтобы не повредить хрусталик.

Примечание

Люстра может нагреваться, когда горит свет. Если её вынуть из патрона, она может деформироваться, и её будет трудно вставить обратно в патрон. Поэтому, когда она не используется и вынимается из плафона, её следует выключать

2. Лечите разрывы сетчатки

После локализации разрывы можно устранить с помощью криопексии или эндолазера с подсветкой. За процедурой можно наблюдать непосредственно через операционный микроскоп. При использовании эндолазера следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить чрезмерных манипуляций или смещения в сторону заднего полюса. По нашему опыту, криопексия является предпочтительным методом лечения, однако при очень задних разрывах или разрывах, расположенных под экстраокулярными мышцами, доступ с помощью криозонда может быть затруднен, и в качестве альтернативы можно использовать эндолазер. Следует соблюдать осторожность и минимально воздействовать на эндолазер, чтобы избежать чрезмерной витреоретинальной тракции. Третий вариант — выполнить ретинопексию с помощью непрямого лазера после удаления субретинальной жидкости.

3. Отметьте разрывы и установите элементы для крепления

Разрывы можно отметить при непосредственном наблюдении через операционный микроскоп. Затем деформированные элементы можно зафиксировать так же, как при обычном подходе.

4. Дренаж субретинальной жидкости

Дренаж может быть выполнен с визуализацией или без неё, как описано в главе 11.1 «Регматогенная отслойка сетчатки».

5. Завершите изготовление пряжки

Затем пряжку поднимают до окончательной высоты. Осматривают периферию. Если разрыв надежно зафиксирован, пряжку обрезают. Канделябр удаляют. Выпавшую стекловидную оболочку можно иссечь ножницами или скальпелем. Выпадение стекловидной оболочки можно уменьшить, выполнив парацентез передней камеры перед удалением канюли. Склеротомия ушивается. Тампонада не является обязательной и может быть рассмотрена как описано в главе 11.1 «Регматогенное отслоение сетчатки».

Рисунок 11.2.1 Склеральная деформация с помощью люстры

Рисунок 11.2.1 Склеральная деформация с помощью люстры
Канделябр располагается на расстоянии 180 градусов от места патологии в псевдофакичном глазу и на расстоянии 90 градусов от места патологии в факичном глазу. Затем осматривается периферия с помощью манипуляций с канделябром и глазодвигательными мышцами. На визуализированный разрыв наносится криопексия.