27.2 Внутриглазное Инородное тело

Майкл Хейферман, Адриан Фанг, Уильям Милер

1. Оценка

Выявление внутриглазных инородных тел (IOFB) является важным этапом при оценке проникающих ранений глаз.[1,2] Необходимо тщательно документировать остроту зрения, состояние зрачков, внутриглазное давление и степень повреждения, видимую при осмотре (рис. 27.2.1).[3,4] Перед операцией всем пациентам следует пройти тонкослойную 3-миллиметровую неконтрастную компьютерную томографию орбиты.[5] При затрудненной визуализации глазного дна может быть полезна ультразвуковая томография в режиме реального времени. Опасение по поводу вытекания внутриглазной жидкости может препятствовать проведению УЗИ в режиме B-сканирования до тех пор, пока глазное яблоко не сомкнётся.[6,7]

2. Управление

После выявления IOFB срочность и подход к его устранению зависят от множества факторов, в том числе:

• Состав инородного тела. Растительные волокна представляют больший риск развития эндофтальмита. Инородные тела, содержащие железо и медь, могут привести к развитию сидероза или халькоза соответственно. Другие металлы, в том числе алюминий, цинк, железо, сталь, никель и ртуть, также могут повредить внутриглазные структуры; в то время как реснички, стекло, пластик и золото относительно инертны (рис. 27.2.2)[2,8]
• Локализация, размер и заживление входных и выходных ран
• Связь с другими повреждениями глаз, которые могут включать перфорацию роговицы или склеры, катаракту, глазную гипертензию или гипотонию, факодонез, иридодонез, эндофтальмит, гифему, кровоизлияние в стекловидное тело и супрахориоидальное кровоизлияние, а также отслойку сетчатки[2,9]
• Визуализация глазного дна

4. Первичное закрытие

Если IOFB не проник в глаз через роговицу, следует выполнить конъюнктивальную перитомию, чтобы оценить степень повреждения склеры. Выпавшие ткани увеального тракта следует аккуратно вернуть в глаз или иссечь в зависимости от жизнеспособности тканей. Выпавшие фрагменты стекловидного тела или хрусталика обычно вырезают заподлицо с роговично-склеральной раной. Раны следует полностью закрыть перед внутриглазными манипуляциями (см. главу 27.1 «Открытые травмы глаза»).

5. Визуализация

Если визуализация глазного дна нарушена (например, из-за гифемы, катаракты), необходимо устранить эту проблему. Как и всегда, если инфузионную канюлю невозможно увидеть через зрачок, следует установить инфузионную линию в переднюю камеру до тех пор, пока проблема не будет устранена. Может потребоваться промывание передней камеры и/или экстракция катаракты. Если проводится экстракция катаракты и имеется достаточная поддержка цинновой связки, следует оставить борозду для последующего размещения интраокулярной линзы. В случаях более запущенных заболеваний сетчатки пациент может остаться без глаза, а капсула может быть удалена.

6. Витрэктомия

Витрэктомия может быть проведена безопасно только при условии, что через зрачок можно хорошо видеть внутриглазные инструменты.[12,13,14] Длинную инфузионную трубку (например, 6 мм) можно ввести через pars plana и визуализировать через зрачок, чтобы избежать непреднамеренной супрахориоидальной инфузии. Если есть опасения по поводу скрытого отслоения сетчатки, выпота в стекловидное тело или кровоизлияния, то часто предпочтительнее оценить ситуацию с помощью световода до создания третьей склеростомы.

Хотя к IOFB часто обращаются в последнюю очередь, следует определить характер повреждения заднего сегмента и локализацию IOFB. Затем выполняется основная витрэктомия, гиалоид приподнимается, если PVD отсутствует и это считается безопасным (у молодых пациентов этого можно не делать, чтобы избежать ятрогенных разрывов, возникающих в результате очень плотного прилегания стекловидного тела), и выполняется периферическая витрэктомия с депрессией склеры для одновременной оценки передней патологии.

Пейман Г.А., Райчанд М., Голдберг М.Ф. и др. Витрэктомия при лечении внутриглазных инородных тел и их осложнений. Br J Ophthalmol 1980; 64:476-482.

Вани В.Б., Аль-Аджми М., Талиб Л. и др. Витрэктомия при внутриглазных инородных телах в заднем сегменте: визуальные результаты и прогностические факторы. Retina 2003; 23:654-660.

Sborgia G, Recchimurzo N, Niro A и др. Витрэктомия 25-м калибром при травме глаза с сохранением инородного тела. J Ophthalmol 2017; 2017:3161680.

7. Удаление IOFB

Определите размер и состав IOFB. Необходимо сделать разрез плоской части роговицы с помощью лезвия MVR (или кератома), размер которого не менее чем на 1 мм меньше минимального размера IOFB. IOFB может потребоваться удалить через лимб или через прозрачную рану роговицы (если у пациента афакия). Эти действия следует выполнять в последнюю очередь, чтобы свести к минимуму гипотонию (рис. 27.2.3).

Для снятия IOFB с сетчатки можно использовать несколько инструментов, в том числе пинцет для IOFB (например, пинцет для IOFB Раппаццо), канюлю с мягким наконечником или магнит.[15] Если IOFB имеет линейную форму, его следует брать за один конец, чтобы его было легче снять (рис. 27.2.4). Можно использовать люстру, чтобы можно было менять положение двумя руками. Если IOFB имплантирован в сетчатку и/или сосудистую оболочку, то для остановки кровотечения может помочь эндодиатермия вокруг места проникновения в сетчатку и повышение внутриглазного давления. При использовании магнитных IOFB иногда может потребоваться внутриглазной или внешний магнит.

8. Склеральная Пряжка

У пациентов с IOFB высок риск отслоения сетчатки. Если оно присутствует или может развиться, рассмотрите возможность установки склеральной пряжки во время первичного закрытия глазного яблока или удаления IOFB.[16,17,18]

9. Тампонада

Рассмотрите возможность использования газовой или силиконовой эндотампонады, особенно при наличии признаков пролиферативной витреоретинопатии.[19,20]

10. Закрытие Склеростомы

Рану после удаления плоской части (или лимба) обычно зашивают викриловыми или нейлоновыми швами в зависимости от размера и расположения раны.

11. Антибиотики

Учитывая высокую частоту эндофтальмитов, может быть целесообразно профилактическое введение интравитреальных антибиотиков (например, ванкомицина и цефтазидима). [21,22,23] Часто используются пероральные антибиотики, особенно фторхинолоны 4-го поколения, хотя их эффективность не доказана.[24]

Примечание

IOFB, которые проникают через глазное яблоко и выходят через заднюю поверхность, могут быть особенно сложными, так как доступ к задней ране и ее закрытие могут быть невозможны. В таких случаях инфузионная жидкость может выходить из глазного яблока во время витрэктомии, попадая в орбитальное пространство и вызывая компартмент-синдром, что требует латеральной кантотомии и кантолиза. Попытайтесь избежать таких сценариев, отложив витрэктомию на 1-2 недели, пока задняя рана склеры не грануляризуется (подробнее см. в главе 27.1 «Открытые травмы глазного яблока»).

Примечание

Если IOFB находится в склере/сосудистой оболочке без каких-либо других внутриглазных повреждений, витрэктомия плоской части глазного яблока может не потребоваться. Удаление IOFB может быть возможно с помощью внешнего доступа. Определите расположение IOFB с помощью непрямой офтальмоскопии и отметьте склеру в этой точке с помощью локальной конъюнктивальной перитомии. Выполните радиальный разрез склеры до тех пор, пока не будет достигнута сосудистая оболочка и не будет визуализирован IOFB. Может потребоваться диатермия сосудистой оболочки. Для извлечения IOFB можно использовать внешний магнит. Рану склеры следует закрыть нейлоновой нитью 8-го калибра. Место раны следует осмотреть с помощью непрямой офтальмоскопии на предмет субретинального или внутриглазного кровоизлияния. Для предотвращения оттягивания стекловидного тела к месту операции рекомендуется установить профилактическую локальную или циркулярную склерную пряжку

A

B

Рисунок 27.2.1 Металлические IOFBs

A

B

Рисунок 27.2.2 Субретинальное стекло IOFB (до и после операции)

A

B

Рисунок 27.2.3 Удаление металлического внутриглазного инородного тела

A

B

C

D

Рисунок 27.2.4 Внутриглазной гвоздь
A: Неконтрастная компьютерная томография орбиты
B: Удаление IOFB с помощью щипцов
C: Зашивание раны плоской части орбиты
D: IOFB (ноготь)

A

B

C

D

Рисунок 27.2.5 Травматическая Катаракта
A: Травматическая катаракта с внутрилентикулярным металлическим инородным телом
B: Выполняется факоэмульсификация, позволяющая избежать попадания инородного тела в хрусталик
C: Инородное тело удаляется с помощью внутриглазного магнита
D: В капсулу глаза может быть помещена ИОЛ

Видео

Видео 27.2.1 Удаление внутриглазного инородного тела с сохранением хрусталика

Видео 27.2.2 Удаление внутрилентикулярного инородного тела

Видео 27.2.3 Удаление внутриглазного инородного тела через лимбальную рану